ACL (WKP) - Anterior Cruciate Ligament

Jak ocenić wynik leczenia operacyjnie zrekonstruowanego więzadła krzyżowego przedniego?

Bez ściemy – na początek – tekst przeznaczony dla osób, które rehabilitują pacjentów po reko ACL. Jestem autorem bezwzględnym całości. Każde spostrzeżenie jest moim własnym. W przypadku kopiowania tego dzieła do jakieś pracy licencjackiej, magisterskiej, bądź artykułu, który przyniesie sławę i zysk – proszę się ze mną skonsultować! Też chcę być sławny ;D

A więc zaczynam, oto moja kabina. Tu się wchodzi, naciska. Ogląda się z bliska ;) Miłej lektury.

Według różnych kryteriów diagnostycznych, pacjent po rekonstrukcji ACL (ang. anterior cruciate ligemant – więzadło krzyżowe przednie) powinien stawić się na wizycie kontrolnej po około 24 miesiącach od operacji. Celem tej wizyty jest kompleksowa ocena wyników leczenia.

W tym właśnie celu pacjent zazwyczaj trafia do lekarza ortopedy, często do tego, który przeprowadził operację. Lekarz wykonując podstawowe testy orzeka o stanie więzadła/kolana i wydaje zalecenia. Jak przeprowadzić taką analizę z punktu widzenia fizjoterapii?

W artykule tym postaram się opisać sposób oceny wyników leczenia pod kilkoma bardzo ważnymi względami. Tekst będzie oparty na badaniu przeprowadzonym na 30 pacjentach będących po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Sposobów weryfikacji stanu stawu kolanowego jest bardzo wiele. W dobie dzisiejszej na czoło wysuwają się gotowe skale, które są bardzo kuszącą alternatywą w stosunku do żmudnego i długotrwałego badania fizykalnego. Najbardziej popularnymi protokołami badania są Tegner Lysholm Knee Scoring Scale, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), International Knee Documentation Committee (IKDC). Trudno jednoznacznie stwierdzić, który z nich jest najlepszy. Dlatego też postanowiłem stworzyć swój sposób badania, którego podstawowym celem jest ocena wydolności więzadła krzyżowego przedniego oraz funkcjonalności stawu kolanowego w odległym okresie pooperacyjnym. Przebieg całego procesu będzie oparty o już istniejące skale punktowe, które można zaczerpnąć z IKDC oraz zostanie wzbogacony o kilka nowych testów.

Opiszę teraz krok po kroku, w jaki sposób przeprowadzić takie badanie stawu kolanowego, które możliwie wiernie dałoby nam odpowiedź na pytanie: w jakim stanie jest staw kolanowy mojego pacjenta?

Charakterystyka przeprowadzonego badania

Dla potrzeb eksperymentu przygotowałem ogólną ankietę, która zawierała podstawowe dane dotyczące pacjenta (waga, wzrost, zawód wykonywany, itp.). Kolejnym etapem było przeprowadzenie ankiety Subjective Knee Evaluation Form z protokołu IKDC, której wynik po części zobrazowała mi funkcję stawu kolanowego. Następnie przeprowadziłem badanie fizykalne według Knee Examination Form (również do zaczerpnięcia z IKDC). W tym miejscu zrezygnowałem z interpretacji badania rentgenowskiego na rzecz obwodów ud mierzonych w trzech miejscach od podstawy rzepki (5, 10, 15 cm od podstawy). Odpowiednie zinterpretowanie wyników pozwoliło mi zaklasyfikować pacjentów do poszczególnych grup.

Do oceny funkcji stawu kolanowego posłużyły następujące czynniki: wysięk, bierny zakres ruchomości, testy kliniczne (test Lachmana, szuflady przedniej w zgięciu stawu kolanowego 25 i 70 stopni, test szuflady tylnej, test szpotawienia i koślawienia, test „pivot shift”, odwrócony „pivot shift”, test rotacji zewnętrznej). Każdy z nich został sklasyfikowany, jako: norma (3 punkty), blisko normy (2 punkty), nie mieści się w normie (1 punkt), daleki od normy (0 punktów). Na podstawie tak przyjętej klasyfikacji pacjenci zostali ocenieni według odpowiedniego klucza i przypisani do odpowiedniej grupy: A (35 – 39 punktów) wynik bardzo dobry, B (32-34 punkty) wynik dobry, C (25 – 31 punktów) wynik niezły, D (0 – 24 punkty) wynik niezadowalający.

Podczas przeprowadzania badań moją uwagę zwrócił dość często występujący przeprost, zarówno w stawie łokciowym, jak i kolanowym. Definicja przeprostu i jego normy jest powszechnie znana. Jedni uważają, że norma jest, inni, że samo jego występowanie jest już swego rodzaju patologią. Jedno wiem na pewno, występowanie przeprostu nie wpływa korzystnie na naszego pacjenta. Postaram się to udowodnić w późniejszej części artykułu.

Badamy mobilność stawową. Do tej czynności posłużyła mi skala Beightona. Sposób wykonania badania dość jasno opisuje poniżej:

Źródło: Smolewska E., Bróźik H., Stańczyk J.: Zespół nadmiernej wiotkości jako przyczyna bólów stawów u dzieci. Przegląd Pediatryczny 2004, Vol 34, No 1, 13-16.

Według tych założeń, poszczególnych pacjentów można sklasyfikować, jako osoby ze stawami prawidłowymi (osoby, które uzyskały 1 – 4 punktów), ze stawami zwięzłymi (gdy suma punktów wynosi 0) i ze stawami wiotkimi (5 – 9 punktów).

Pod koniec badania pacjent został poproszony o wykonanie testu funkcjonalnego, który polegał na skoku w dal na nodze operowanej. Badanie polegało na wykonaniu skoku próbnego na nodze zdrowej, potem na nodze operowanej. Czynności te poprzedzała solidna rozgrzewka.

Podczas właściwego pomiaru, pacjent pierwsze skakał na nodze zdrowej. Uzyskany wynik stanowił 100% normy dla nogi operowanej. Pomiar odległości nogi operowanej był porównany do nogi zdrowej, na tej podstawie został obliczony wynik procentowy i porównany z nogą nieoperowaną. Wynik 90% i więcej uznano za „w normie”. Wynik mieszczący się w przedziale 76-89% określano jako „bliski normy”. Za rezultat niemieszczący się w normie uznawano wynik pomiędzy 50-75%. Wynik poniżej 50% uznawano jako „daleki od normy”.

Dodatkowo swoją uwagę skupiłem na obuwiu pacjenta. Poleciłem poszczególnym osobom przyjść na spotkanie w możliwie najstarszym obuwiu. Wówczas, porównując zużycie podeszwy, mogłem ocenić stopień obciążenia nogi operowanej podczas zwykłych czynności dnia codziennego.

Charakterystyka grupy badawczej

Dla celów artykułu zostało przebadanych 30 osób, które przeszły zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ze ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego. Średni wiek pacjentów wynosi 33 lata. Najmłodsza przebadana osoba ma 21 lat, najstarsza 59. Wśród osób badanych mężczyźni stanowili 66,6% uczestników, kobiety 33,4%.

Uraz powstały podczas odbywania zajęć sportowych był główną przyczyną uszkodzenia ACL.

Urazami, które często towarzyszą zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego są współistniejące uszkodzenia łąkotek. W grupie badanej, osoby, u których nie stwierdziłem wystąpienia urazu łąkotek stanowią 27% całości. U 53% badanych stwierdziłem współistniejące uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Uszkodzenie łąkotki bocznej zaobserwowałem u 10% chorych. Również u 10% osób badanych zauważyłem jednoczesne uszkodzenie łąkotki bocznej i przyśrodkowej.

Średni czas od operacyjnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego wynosi 56 miesięcy.

Z badanej grupy 86,7% osób stanowiły osoby z ustaloną lateralizacją prawostronną. Reszta grupy (13, 3%) reprezentowała ustaloną lateralizację lewostronną.

Ocena mobilności stawowej na podstawie skali Beighton`a:
- 30% przebadanych osób - prawidłowa mobilność stawowa,
- 43,3% przebadanych osób – stawy zwięzłe,
- 26,7% przebadanych osób – stawy wiotkie.

Dokonując analizy powyższego akapitu można stwierdzić, że stawami prawidłowymi legitymowało się zaledwie dziesięć spośród trzydziestu przebadanych osób.

Wyniki

Wyniki obiektywnego badania stawu kolanowego według przyjętej, zmodyfikowanej skali IKDC przedstawiają się następująco:

- 50% badanych osiągnęło wynik bardzo dobry. Są to osoby, które podczas badania osiągnęły minimum 35 punktów. Spośród przebadanych osób dwie uzyskały wynik maksymalny (39 punktów), co oznacza, że każda przebadana cecha odpowiada normie.

- Dobry wynik leczenia, stanowiący 84-90% normy, osiągnęło 23% osób badanych. Są to pacjenci, którzy w większości mają dobrze odtworzoną stabilność stawu kolanowego, niemniej jednak występuje u nich dość często ograniczenie zgięcia biernego stawu, mieszczące się w granicach 6-15 stopni (10% grupy B). 3% grupy posiadało deficyt wyprostu mieszczący się w granicach 3-5 stopni. U wszystkich wykazać można było występowanie testu Lachmana (przesunięcie do 5 mm – twardy koniec). 17% pacjentów legitymowało się również dodatnim objawem szuflady przedniej w zgięciu stawu kolanowego 25 i 70 stopni (przesunięcie do 5 mm – twardy koniec). U żadnej osoby nie stwierdzono występowania wysięku. Wszystkie te cechy u poszczególnych pacjentów, po wykonaniu testów porównawczych na kończynie nieoperowanej, zostały zaklasyfikowane, jako „bliskie normy”.

- Wynik mieszczący się przedziale między 25 a 31 punktów pozwalał na zaklasyfikowanie pacjenta do grupy C. Taki rezultat został określony jako „niezły” i odpowiada on przedziałowi 65% – 83% normy. Podstawową cechą charakteryzującą tę grupę osób (grupa C - 23% ogółu przebadanych pacjentów) jest występowanie dodatniego objawu rotacji zewnętrznej w zgięciu stawu kolanowego 30 i 90 stopni. Zakres tej rotacji mieści się w przedziale 6 – 10 stopni i jest sklasyfikowany jako „bliski normy”. Wśród tych osób ewidentnie można rozpoznać „rozluźnienie” operowanego kolana, polegające na występowaniu dodatnich objawów testów: Lachmana, szuflady przedniej. Należy jednak zaznaczyć, że nie występuje tutaj rodzaj niestabilności z tzw. „miękkim końcem”. Ciągłość przeszczepu niewątpliwie jest tutaj zachowana, niemniej jednak, z różnych przyczyn, uległ on rozciągnięciu. 57% przebadanych osób z grupy C doznało urazu operowanego kolana w okresie 3 – 4 miesięcy od operacji. Nie był to na tyle poważny uraz, który mógłby doprowadzić do zerwania przeszczepu, niemniej jednak, tego typu sytuacja nie występowała w grupach A i B.

- Jedna osoba spośród przebadanych zaklasyfikowana została do grupy D. Oznacza to, że każdy test „wcelowany” w więzadło krzyżowe przednie wypadł pozytywnie. Test Lachmana i szuflady przedniej został określony jako „z miękkim końcem”. Przypuszczalnie osoba to ponownie zerwała więzadło krzyżowe przednie.

Każdy pacjent decydując się na operację stawu kolanowego chce wrócić do wcześniej uprawianego sportu. O ile jeździł on na rowerze, pływał bądź uprawiał trekking, jest to możliwe. Do tego typu aktywności sportowej bez żadnej wątpliwości zaklasyfikowałbym grupy A, B i nawet C. Osoby z grupy C musiałyby przejść odpowiednio dostosowany instruktarz postępowania, który obejmowałby między innymi trening kokontrakcji oraz naukę upadania/ratowania kolana w trudnych sytuacjach.

Kiedy zezwolić pacjentowi na powrót do gry w piłkę nożną bądź koszykówkę? Według moich osobistych przekonań tylko i wyłącznie wtedy, gdy uzyska on wynik A i legitymuje się prawidłową kontrolą nerwowo-mięśniową stawu kolanowego. Jak to sprawdzić? Otóż w protokole IKDC, w części badania funkcjonalnego, obiektywnego, występuje test funkcjonalny. Test ten został już opisany powyżej. Przypomnę, iż polegał on na skoku w dal na jednej nodze. Zapewne nasunie się zapytanie: dlaczego muszą być spełnione te dwa warunki? Przecież, jeżeli ktoś ma wynik A, to znaczy, że więzadło jest całe!

Postaram się wytłumaczyć to na prostym przykładzie poparzenia. Jeżeli raz dotkniemy się zbyt gorącego przedmiotu, wówczas będziemy pamiętać, że nie powinno się go dotykać ponownie. Tak samo sprawa wygląda z raz uszkodzonym stawem kolanowym. Pacjent podświadomie unika skrajnych obciążeń kolana, o czym można się przekonać na dwa sposoby: obserwując podeszwy butów i wykonując wspomniany test funkcjonalny.

Jak to wyglądało podczas przeprowadzania moich badań? Wezmę pod uwagę tylko grupę osób z najlepszymi wynikami, czyli grupę A (50% badanych). W zbiorowości tej aż 10% osób nie chciało poddać się badaniu – odmówili wykonania skoku w dal. Skok określony jako „daleko od normy” oddało 6,65% osób. Skok bliski normie oddało 10% osób. Wynik testu określany jako „norma” przypisany został do 23,35% osób!

Reasumując, z pośród tych osób, tylko nieco ponad 23% dopuściłbym do gry w koszykówkę czy piłkę nożną. Pozostałym osobom odradziłbym powrót do uprawiania tych sportów na poziomie sprzed kontuzji. Brak dostatecznej kontroli ze strony układu nerwowego może skutkować ponownym urazem stawu kolanowego.

Brnąc dalej w wynik tego badania należy zaznaczyć, iż w grupie tej z treningu propriocepcji korzystała tylko „garstka” badanych (23,35%). I tego właśnie zabrakło podczas codziennej rehabilitacji!

Zwrócę teraz Państwa uwagę na związek wydolność mięśni stawu kolanowego z jego stabilnością. Czyniąc to, ponownie odwołam się do grupy badanych z najlepszymi wynikami, czyli do tych osób, które podczas pomiaru obwodów uzyskały wynik bardzo dobry. Osoby te stanowiły 50% grupy, upraszczając – jest ich 15. W tym miejscu należałoby przypomnieć, że osób z bardzo dobrze odtworzoną bierną stabilnością również było 15. Czy były to te same osoby? Otóż nie! Podczas badania okazało się, że spośród najstabilniejszych kolan, tylko 23,4% legitymowało się prawidłowo odbudowaną masą mięśniową.

Faktem jest, że osoby z bardzo dobrym wynikiem w obydwu badaniach to czynni sportowcy. Pozostała grupa nie wróciła do uprawiania sportu, który przysporzył im kłopotu w postaci zerwanego więzadła.

Kolejnym, bardzo ciekawym badaniem było określenie mobilności stawowej. Jak już wspomniano, tylko dziesięć osób posiadało „stawy prawidłowe”.

Przypomnę, iż wcześniej zaznaczyłem, że ewentualne wystąpienie „nadruchomości” (przeprostów) u badanego, nie wpłynie korzystnie na wynik ostateczny. Potocznie zwane „stawy wiotkie” nie występują w grupie najlepszych wyników! Zaś w grupie dobrych wyników stanowią trzecią jej część! Za to przeważają w grupie średnich wyników. Wraz z gorszym wynikiem badania, wzrasta procentowy udział tej cechy w grupie w grupie.

Drodzy czytelnicy, wyrażając tutaj swoje całkowicie subiektywne spostrzeżenie, pragnąłbym zaznaczyć, iż pacjenci ze znacznymi przeprostami w stawach objętych badaniem, powinni być rehabilitowani w sposób szczególny! Należałoby tutaj bardzo uważać na techniki zabiegowe pozwalające zwiększyć ruchomości, bardzo uczulić na ciągły trening kokontrakcji oraz dążyć do możliwie jak najlepszej odbudowy masy mięśniowej.

Bardzo pomocne są informacje z wywiadu chorobowego, w których badający powinien zapytać o inne kontuzje, których chory doznał przed, bądź po operacji kolana. Należy pamiętać, że osoby, u których często pojawiały się w przeszłości „wybite” palce u rąk, bądź skręcone kostki, wręcz proszą się o wykonanie kliku testów według Beightona. Wynik wskazujący na hipermobilność powinien dać sygnał do wdrożenia zmodyfikowanego postępowania terapeutycznego. Ale to jest już temat na osobny artykuł.

Czy uraz łąkotek może mieć wpływ na wynik leczenia oraz późniejszą prognozę, ustosunkowaną do możliwości uprawiania sportu? Oczywiście, że tak! Rozważmy pacjenta, który nie uszkodził łąkotki podczas urazu. Ci pacjenci stanowią 27% ogółu badanych, z czego aż 23% osiągnęło bardzo dobre wyniki leczenia! Pozostałe 4% legitymowało się dobrymi wynikami. Warto zwrócić na tą cechę szczególną uwagę, ponieważ stabilność stawu kolanowego jest w dużej mierze uzależniona od łąkotek. Ich uszkodzenie powoduje deficyty ruchowe, po ich resekcji, kolano często jest określane mianem „luźniejsze”, „niepewne”. Według wielu autorów, kolano stabilne pozbawione fragmentu łąkotki, pretenduje do wystąpienia wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych. Jeżeli pozwolimy pacjentowi z wynikiem średnim (C wg zmodyfikowanej IKDC) wrócić do sportu na „pełnej parze”, narazimy go na szybsze zużycie chrząstki stawowej.

Na koniec moich rozważań, pozwolę sobie zadać pytanie: kiedy zezwolić pacjentowi na powrót do gry w piłkę nożną bądź koszykówkę? Wydawałoby się, że już znamy odpowiedź. Ale pozwolę sobie dodać jeszcze jeden test diagnostyczny. Badanie pacjent wykonuje samodzielnie. Badanie jest podobne do testu Lachmana bez dotykania według K. Buckup, z tą różnicą, że wykonuje się go w pozycji leżenia na boku. Polecamy pacjentowi położyć się na boku kończyny operowanej tak, aby talerz biodrowy był przysunięty na odległość 20 cm do kraju kozetki. Następnie kolano nogi operowanej wysuwamy tak, aby nadkłykieć boczny znalazł się około 10 cm od brzegu leżanki (w powietrzu, poza leżanką). Kostka boczna nogi operowanej również spoczywa oparta na podłożu. Noga po operacji, w tej pozycji jest zgięta w stawie kolanowym około 70⁰, w stawie biodrowym około 45⁰. Noga zdrowa - wyprostowana, oparta o podłoże. Ruch polega na wyprostowaniu nogi operowanej w stawie kolanowym, w taki sposób, aby udo nie zmieniło swojej pozycji a piszczel odbywała ruch wyprostu równoległy do podłoża.

Najważniejszy moment dla nas to końcowe około 30⁰ ruchu (od 30⁰ do 0⁰). W tym momencie, piszczel rotuje się do wewnątrz, a ACL blokuje ten ruch. Przy wydolnym więzadle zaryglowanie następuje bez żadnych przeskoków. Jednak, jeżeli więzadło jest niewydolne, piszczel ulegnie większej rotacji wewnętrznej, mięsień czworogłowy wpłynie na przemieszczenie piszczeli w kierunku przednim, co wybitnie wpłynie na podwichnięcie piszczeli. Przy końcowej fazie wyprostu nastąpi przeskok. Kolano zostanie zaryglowane.

Wynik tradycyjnie porównujemy z nogą zdrową.

Test jest ujemny wówczas, kiedy ruch przebiegnie bez żadnych zakłóceń. Jeżeli takie się pojawią – test jest dodatni. Wielkość przeskoku, mierzona odczuciami wizualnymi fizjoterapeuty i subiektywnymi pacjenta, pozwoli orientacyjnie określić istniejącą patologię.

W mojej grupie pacjentów tylko 6 osób przeszło test pozytywnie! Wszystkie pozostałe odczuwały dyskomfort podczas wykonywania tego ruchu. Wszystkie były zaskoczone faktem istnienia takiej anomalii!

Wyżej wymieniony test jest dość czuły, gdyż jego wynik zazwyczaj nie pokrył się z testem Lachmana, czy szuflady przedniej. Tzn., że jeżeli test Lachmana i szuflady przedniej wypadł negatywnie, wówczas była zauważana anomalia podczas wykonywania ruchu prostowania na kozetce.

Inne zaobserwowane nieprawidłowości:

• 40% osób podczas przeprowadzania badania, zgłosiło niepokojące dolegliwości ze strony stawu kolanowego. Zaburzenia czucia wśród tej grupy, obserwowane od momentu zabiegu, zlokalizowane w okolicach blizn pooperacyjnych, odnotowano u 58% badanych.

• 66,7% osób informowało mnie o dolegliwościach bólowych ze strony stawu kolanowego, które pojawiają się podczas intensywnego wysiłku fizycznego. Warto dodać, że spośród tej grupy, 33,4% osób uzyskało wynik A podczas badania obiektywnego!

• Uczucie „chrupania”, „przeskakiwania” zaobserwowano u 47% badanych. Wrażenia te najczęściej były zlokalizowane w okolicach rzepki. Niemniej jednak, u niektórych osób odgłosy „trzeszczenia” dochodziły z wnętrza stawu (przedział boczny).

• Po zabiegu operacyjnym z rekreacyjnego uprawiania sportu zrezygnowało 20% respondentów.

Odpowiedź na ponowione pytanie powyżej, brzmi następująco: pacjent może powrócić do czynnego uprawiania sportu tylko i wyłącznie wtedy, gdy uzyska on wynik bardzo dobry (A) wg zmodyfikowanej skali IKDC, legitymuje się prawidłową kontrolą nerwowo-mięśniową stawu kolanowego (test funkcjonalny) oraz uzyska wynik pozytywny wyżej opisanego testu!

Jak już wspomniałem, tylko 6 osób spośród 30 spełniło te kryteria. Co to oznacza dla innych pacjentów? Koniec ze sportem? Otóż nie. Jednak zazwyczaj polecam ograniczać się do sportów pozbawionych szybkiej zmiany kierunku ruchu, nagłego zahamowania/ustabilizowania piszczeli względem uda czy zeskoków z wysokości. Jeżeli pacjent odczuwa przymus uprawiania tych dyscyplin, polecam robić to w stopniu rekreacyjnym, mało intensywnym. Formy rekreacji ruchowej, które polecam osobom po rekonstrukcji ACL to: pływanie (szczególnie kraul), kolarstwo, bieg na nartach, trekking, nordic walking, ćwiczenia na siłowni, fitness.

Operacyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest leczeniem z wyboru.
Ortopedzi zwracają uwagę na konieczność przeprowadzenia takiego zabiegu u ludzi młodych i aktywnych fizycznie. Czasami pojawia się jednak możliwość leczenia nieoperacyjnego, które obarczone jest pewnym rygorem przestrzegania odpowiednich zasad usprawniania.

W przypadku wyboru leczenia nieoperacyjnego, postępowanie rehabilitacyjne polega przede wszystkim na edukacji pacjenta, ograniczeniu pewnych rodzajów aktywności fizycznej oraz na systematycznym przeprowadzaniu odpowiednich ćwiczeń adoptujących staw do funkcjonowania bez więzadła krzyżowego przedniego. Podstawowe zasady zachowania się podczas wykonywania aktywności fizycznej o charakterze sportowym to: unikanie gwałtownych ruchów, szybkiego zatrzymywania się z biegu, częstego i dynamicznego zmieniania kierunku podczas biegu, wyskoków, piwotów, zbyt długotrwałego obciążania stawu. Mówi się również o ograniczeniu ćwiczeń siłowych przeprowadzanych w otwartych łańcuchach biokinematycznych, w których punkt przyłożenia obciążenia byłby umieszczony dystalnie.

Efekty nieoperacyjnego leczenia zerwanego więzadła krzyżowego przedniego są zróżnicowane. Niektórzy autorzy donoszą o bardzo dobrych wynikach takiego postępowania, niemniej jednak, należy zwrócić uwagę, że do takiego leczenia należy kwalifikować pacjentów spełniających ściśle określone kryteria, a podstawowym wymogiem jest wyeliminowanie z życia codziennego takich rodzajów sportu jak: koszykówka, piłka nożna, hokej, siatkówka, narciarstwo.

Porównując wyniki badań autorów w dobie dzisiejszej, do publicystów z lat ubiegłych, można zauważyć zdumiewający postęp medycyny w tej dziedzinie. Rezultaty leczenia z roku na rok są coraz lepsze. Tak rozwijająca się sytuacja stanowi znakomitą prewencję wczesnych zmian zwyrodnieniowych u ludzi młodych, a co za tym idzie, mniej radykalne postępowanie w przypadku pojawienia się choroby zwyrodnieniowej w wieku późniejszym.

Bardzo dziękuję za cierpliwość i uwagę. Na koniec chciałbym namówić wszystkich po rekonstrukcji ACL, aby zastanowili się poważnie nad zaplanowaniem postępowania rehabilitacyjnego. Czasami warto dołożyć troszkę pieniążków i poświęcić więcej czasu - efekty po 5 latach od zabiegu są wówczas diametralnie inne!!! Nie oszczędzajmy na zdrowiu!!! Kolana mają nam służyć przez całe życie!!!

Przypominam, że już można korzystać z moich usług na terenie Podhala, Spiszu i Orawy. Kolano jest moim konikiem. Równie często pomagam osobom po ednoprotezoplastyce bioder i kolan, oraz z bólami kręgosłupa.

Szczegółowe informacje:

http://rehabilitacjanowytarg.blogspot.com/