poniedziałek, 25 stycznia 2010

Bez ACL przez 24 LATA!!!

Do dnia dzisiejszego zachwycałem się osobami, które po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego legitymowali się ujemnymi testami Lachmana, szuflady przedniej, pivot shift i moim autorskim testem, którego metodykę postaram się kiedyś pokazać, podczas badania internetowego. Szczyt zachwytu osiągałem, gdy w kolanie nie strzelało, trzeszczało, kiedy było pełne zgięcie i wyprost, kiedy pacjent bez problemu znów jeździł na nartach.

Do dnia dzisiejszego.....

… uproszczone studium przypadku:

pacjent XX, wiek 47 lat, mężczyzna. Pierwszą kontuzję kolana odnotował w styczniu 1981 roku. Skręcił nogę podczas wypychania samochodu. Od tamtego czasu odczuwał uciekanie kolana. Przeżył około pięciu skręceń tego stawu, po których założono mu gips na 10-14 dni. Leczono go zachowawczo. Z zerwanym więzadłem krzyżowym przednim funkcjonował 24 lata.

Dlaczego się nie poddał operacji?

Wówczas artroskop nie był tak popularny jak teraz, operację wykonywało się przez całkowite rozcięcie powłok skórnych i odsłonięciu stawu (tzw. artrotomia). Zobaczył osobę, która taką operację przeszła. Wystraszył się. Zrezygnował z leczenia operacyjnego.

Do operacji przekonał go pewien lekarz, do którego zgłosił się z problemem ustępowania (uciekania) kolana, podczas wykonywania czynności codziennych. Operację wykonano techniką laparoskopową (artroskopową).

Karta leczenia szpitalnego z roku 2005 stwierdza: stan łąkotek prawidłowy (obydwu), więzadło krzyżowe tylne prawidłowe, chrząstka kłykcia bocznego prawidłowa, chrząstka rzepki prawidłowa, chrząstka plateau piszczeli prawidłowa, USZKODZONE WIĘZADŁO KRZYŻOWE PRZEDNIE, CHRZĄSTKA KŁYKCIA PRZYŚROKOWEGO – CHONDROMALACJA IV!!!

Przed operacją dodatnie objawy Lachmana, Pivot Shift, szuflady przedniej.

Operacja obejmowała zrekonstruowanie więzadła krzyżowego przedniego poczwórnym pęczkiem ze ścięgna mięśnia półścięgnistego metodą Endobutton.

Pacjent odbył cykl rehabilitacji w sanatorium – 1 miesiąc, potem 20 zabiegów w gabinecie (ambulatoryjnie). Potem ćwiczył sam według wskazań.

BADANIE PO OPERACJI:
- subiektywnie: nie lubi biegać, czuje się nieswojo, prócz tego jeździ na nartach, rowerze, pływa, ćwiczy na siłowni, normalnie funkcjonuje i pracuje. Nic go nie boli, nic nie strzela, nic nie chrupie.
- Ogólne rozluźnienie stawów wg skali Beightona mieście się w normie, kolana i stawy skokowe określam jako normalne, bez odchyleń,
- obwody nogi operowanej: 1 – 45 cm, 2 – 49 cm, 3 – 55 cm.
- Obwody nogi nieoperowanej: 1 – 46, 2 – 51, 3 – 57,5
- ułożenie rzepki określam jako w normie,
- norma długości mięśnia czworogłowego uda – lekko przykurczony, co może być spowodowane deficytem zgięcia biernego i czynnego.
- Zgięcie w nodze operowanej oceniane na podstawie odległości pięty od pośladka w pozycji leżenia na plecach: bierne – odległość wynosi 10 cm, czynnie 20 cm. W nodze nieoperowanej odpowiednio 0 cm i 18 cm (0 oznacza, że dotyka piętą pośladka).
- W skali IKDC, badania stabilności: Lachman: B, Szuflada przednia B, Pivot Shift B.
- Krepitacje są delikatnie odczuwane pod rzepką, tylko w ruchu imitującym klękanie, siad na krzesełku.
- Podczas biernego zginania i prostowania kolana wyczuwałem nadmierne tarcie w przedziale przyśrodkowym stawu kolanowego – pacjent tego nie czuł. Zaczął odczuwać po mojej uwadze.
- Na odpowiedź, czy skoczyłby w dal na jednej nodze operowanej odpowiedział, że podjąłby się tego bez żadnych obaw.
- Mój test sklasyfikowany jako ujemny!!! Co jest niezwykłą rzadkością!!!

Zastrzegam, że badanie stabilności stawu kolanowego nie było w moim odczuciu dostatecznie obiektywne, gdyż pacjent nie był w stanie odpowiednio rozluźnić mięśni kończyny dolnej. Niemniej jednak, ujemny wynik mojego autorskiego testu pozwolił mi przypuszczać, że owa stabilność jest na takim właśnie poziomie, jak opisałem wyżej. Tak też sklasyfikowałem tego pacjenta.

Czy leczyć się operacyjnie w przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego? Moja odpowiedź do dzisiaj byłaby twierdząca. Jednak po godzinie 10 rano, mam niemałe wątpliwości. O ile taka operacja wydaje się konieczna u ludzi młodych i aktywnych fizycznie, o tyle poważnie zastanawiałbym się, w przypadku ludzi po 40 roku życia.

Co zauważyłem: istotnie, operacje te pozwalają na odtworzenie stabilności, ale nie ma do tej pory naukowej, surowej statystyki, która pozwoliłaby stwierdzić, że zapobiegają przedwczesnym zmianą zwyrodnieniowym! A to, że nieoperacyjne leczenie może być skuteczne, przekonałem się dzisiaj na własnej skórze. Pacjent, pomimo że cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, funkcjonuje na wysokich obrotach. Jak na ironię narzeka na biodro, ale tylko podczas całodziennego wysiłku fizycznego.

Czy zmiany zwyrodnieniowe IV stopnia bolą? Nie zawsze!!! I to akurat jest już naukowo udowodnione. Otóż osoby, które czynni zajmują się wysiłkiem fizycznym, i nie mówię tutaj wcale o sporcie, mają podwyższony próg odczuwania bólu, przez co, nie odczuwają go aż tak dogłębnie.

Oceniając zdjęcie RTG tego pana, stwierdzam, że po 24 latach od urazu (zerwania ACL) wykonane przed zabiegiem rekonstrukcji zdjęcie nie pokazało istotnego zwężenia szpary stawowej, niemniej jednak, symptomy pojawiających się zmian zwyrodnieniowych można się dopatrzyć.

Czy owy wywód do czegoś prowadzi?

Otóż nie wiem! Po prostu jest według mnie bardzo ciekawy. Tym bardziej ciekawszy zrobił się po przebadaniu dzisiejszej serii pacjentów. Zazwyczaj trafiam na sportowców czynnych, którzy w moim diagnostycznym odczuciu mają stabilność operowanego kolana zachowaną, jednak legitymują się objawem zwanym chondromalacja, który to jest już powoli chorobą społeczną, gdyż dotyczy większość osób po rekonstrukcjach, ale nie tylko! Samo usunięcie fragmentu łąkotki na tyle skutecznie zakłóca biomechanizm ochrony chrząstki, że przy nieodpowiednim „dbaniu o staw” należało by się tego objawy spodziewać.

Pozdrawiam serdecznie czytelników i nie tylko.

Dobranoc, a na noc polecam serdecznie filmik: