niedziela, 16 maja 2010

RYS HISTORYCZNY ARTROSKOPOWEJ REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO

Niewielu zdaje sobie sprawę z tego, że tak popularna obecnie metoda diagnostyczna i lecznicza jak artroskopia, jeszcze kilka lat temu była marzeniem szpitali w niedużych miasteczkach polskich. Bardzo dobrze pamiętam sytuację z sali szpitalnej jednego ze szpitali małopolskich, która miała miejsce w 2002 roku. W owym pomieszczeniu znajdował się dwudziestoletni chłopak, który 5 dni wstecz przeszedł rekonstrukcję WKP. Nie było by w tym nic dziwnego, gdyby operacja była przeprowadzona za pomocą artroskopu. Niestety osoba ta nie miała tego szczęścia. Była operowana tradycyjną metodą (artrotomia), bez użycia tego, można rzec, genialnego wynalazku. Wynikiem tego była blizna długości ponad 15 cm, przebiegająca przez sam środek kolana. Mimo, że pacjent przeszedł obecnie średnio trudny zabieg, kolano wyglądało jak po endoprotezoplastyce. Niestety wymagało operacji rewizyjnej.

Artroskopia jest procesem, który pozwala na endoskopowe oglądanie wnętrza stawu. Artroskop jako urządzenie, można traktować jak przyrząd zarówno diagnostyczny, jak i operacyjny. Popularnym stało się w obecnych czasach, przeprowadzanie artroskopii zwiadowczej – diagnostycznej. Według wielu autorów, jest to najbardziej obiektywne badanie stawu kolanowego. Warto zauważyć, że w okresie mniej więcej ostatnich 30 lat, do procesu diagnostycznego wprowadzono wiele metod, m. in. tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, ultrasonografię. Nie ulega wątpliwości, że technika artroskopowi zrewolucjonizowała obecne postępowanie terapeutyczne.

Pierwszą osobą, która przeprowadziła zabieg artroskopii, był Duńczyk Severin Nordentofta. On za pomocą własnego przyrządu zwanego "trokarendoskop" doniósł o udanych próbach "zaglądania" do wnętrza stawu kolanowego. Jako pierwszy nazwał tą procedurę jako arthroskopia genu. Właściwy rozwój tej dziedziny nauki przypisuje się do okresu po II Wojnie Światowej.

Światowym prekursorem w rozwoju tej procedury był Japończyk Watanabe, uczeń Takagi. Skonstruował on swój własny artroskop i jako pierwszy wykonał operację artroskopową. W 1957 roku powstał pierwszy na świecie „Atlas Artroskopii” tegoż autora.

Metoda okazała się być bardzo dobra, co sprawiło, że bardzo szybko pojawiła się na pozostałych kontynentach. Jak łatwo można przewidzieć, wraz z rozwojem techniki, postępującej miniaturyzacji, artroskopia stała się niemal standardowym postępowaniem leczniczo – diagnostycznym. Niewątpliwie burzliwy rozwój sportu przyczynił się do popularyzacji metody leczniczej, która z założenia miała być mało inwazyjna i po której zawodnik mógł w możliwie szybkim czasie powrócić do uprawiania danej dyscypliny.

Klinika Ortopedyczna w Warszawie była pierwszym miejscem w Polsce, w której rozpoczęto wykonywanie zabiegów artroskopowych. To wydarzenie datuje się na rok 1974. Nie od razu jednak zaczęto przeprowadzać rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego przy pomocy artroskopu.

„Pierwszą próbę plastyki więzadła przeprowadził Hey Groves w 1917 roku. Polegała ona na
wytworzeniu z pasma biodrowo – piszczelowego uszypułowanego obwodowo paska długości około 20 cm, którym – po przeprowadzeniu go przez kanały kostne – odtworzyć można jednocześnie więzadło krzyżowe przednie i poboczne piszczelowe.”

Rozumując dalej tym tokiem myślenia, nietrudno przewidzieć, że metod rekonstrukcji w ostatnim stuleciu było wiele. Jedną z najpopularniejszych obecnie metod plastyki więzadłowej jest wykorzystanie więzadła właściwego rzepki. Już w latach trzydziestych stosowano jego części do tych celów. W roku 1963 Jones podał nową, na ówczesne czasy, metodę plastyki więzadłowej przy użyciu pasma składającego się z 1/3 środkowej części więzadła rzepki, z zewnętrznej części rzepki oraz z części ścięgna mięśnia czworogłowego uda. W dalszych losach tej metody opracowano kilka modyfikacji zabiegu. W wielu badaniach wykazano, że przeszczep pochodzący z więzadła właściwego rzepki jest najodpowiedniejszy pod względem właściwości elastycznych i odporności mechanicznej. Jednak biorąc pod uwagę skutki uboczne, jakimi były bóle w okolicy rzepki, wczesna chondromalacja, zerwanie wszczepu, ograniczenie wyprostu kolana, podwichnięcia rzepki a także zerwanie pozostałej części więzadła rzepki, szukano innych rozwiązań.

Jedną z nowatorskich metod było wykorzystanie łąkotki lub autogennego przeszczepu skóry do odtworzenia przebiegu więzadła. Czynności te nie zyskały jednak zbyt wielu zwolenników.

Alternatywą dla powyższej metody jest obecnie powszechnie stosowana plastyka więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu mięśni „gęsiej stopki”, a zwłaszcza mięśnia smukłego i półścięgnistego.

Prekursorami tych technik operacyjnych byli Lindemann i Augustine ze współpracownikami, który w roku 1954 opisał dynamiczną rekonstrukcję WKP przy użyciu ścięgna mięśnia półścięgnistego, przeprowadzonego przez dół międzykłykciowy i kanał kostny w kości piszczelowej.


Obecnie najpopularniejszą metodyką pobrania przeszczepu jest odseparowanie ścięgien obwodowych mięśni półścięgnistego i półbłoniastego. Następnie wykonuje się ich fiksację w kanałach kostnych.

Do lat osiemdziesiątych operację wyżej opisane były wykonywane w sposób tradycyjny. Przeprowadzało się artrotomię – czyli otwarcie stawu – i wykonywało się zabieg. W latach osiemdziesiątych rozpoczęto rutynowo stosować artroskopowe rekonstrukcję więzadła
krzyżowego przedniego. Metoda ta umożliwia wcześniejsze odzyskanie przez pacjentów sprawności kończyny w porównaniu z operacją przeprowadzoną metodą artrotomii. Skuteczność takiego postępowania spowodowała bardzo szybką ekspansję nowego trendu w chirurgii kolana do wielu szpitali publicznych Obecnie urządzenie umożliwiające wykonywanie artroskopii znajduje się w większości szpitali posiadających oddział ortopedyczny.

Osobnym tematem jest zagadnienie dotyczące najodpowiedniejszego materiału, który mógłby być substytutem więzadła krzyżowego przedniego. Dotychczas rozdział ten traktował o autogennych przeszczepach. Brano tutaj pod uwagę wiele możliwości, z których najlepszymi okazywały się być przeszczepy z więzadła właściwego rzepki oraz ścięgien mięśni półścięgnistego i półbłoniastego.

Wielu naukowców, próbując ograniczyć do minimum ingerencję chirurgiczną, poszukiwało alternatywy dla przeszczepów autogennych. Próbowano opracować „więzadło sztuczne”, znaleźć coś, co nie pochodziłoby z organizmu chorego a idealnie nadawałoby się na nowe więzadło. Próbowano stworzyć protezę więzadła krzyżowego przedniego. Według prof. dr hab. med. A. Góreckiego protezy mogą być w formie: rusztowania, którego celem podstawowym jest napełzanie na niego tkanki łącznej gospodarza, która stopniowo przejmuje funkcję stabilizujące, powrózki – zabezpieczają staw przed nadmiernymi siłami podczas wgajania się protezy, wzmocnienia – wzmocnienie przeszczepów autogennych stosowanych do celów odtworzenia uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego.

Pierwszą osobą, która próbowała stosować protezy WKP był Alwyn Smith. On to już w roku 1918 stosował nylonowe protezy. Jego eksperymenty kończyły się jednak niepowodzeniem. Protezy szybko ulegały zerwaniu.

Burzliwy rozwój tej metody postępowania nie doprowadził jednak do skonstruowania takiego
materiału, który nadawałby się na prawie idealną protezę więzadła krzyżowego przedniego. Niemniej jednak ciągle prowadzone są eksperymenty i badania. Ich wynikiem jest kolejna metoda operacyjna, wykorzystująca sztuczny materiał. Metoda LARS, bo o niej mowa, od niedawna zaczęła być stosowana w między innymi polskich szpitalach.

Ligament Augmentation and Reconstruction System (LARS) jest to sztuczne więzadło wykonane z włókien poliestrowych, które ma bardzo podobne właściwości do WKP. Tą techniką można również leczyć dysfunkcję stawu barkowego, ścięgna Achillesa, więzadeł stawu skokowego, więzadła krzyżowego przedniego. Struktura ta jest umieszczona obok uszkodzonego więzadła i stanowi idealne rusztowanie dla gojącej się tkanki. Nowe tkanki szybko obejmują syntetyczne włókno sztucznego więzadła, zastępując uszkodzone.

Propagatorem tej metody jest francuski ortopeda, dr Jacąues - Philippe Laboureau. Badania nad tą metodą trwały od roku 1985. W 1992 roku wielu chirurgów na świecie rozpoczęło testy nowej protezy więzadła. Miejmy nadzieję, że będą to udane próby.






Źródła:

Jerzy Widuchowski, Wojciech Widuchowski, Marek Paściak "Arstrskopia stawu kolanowego – historia i teraźniejszość." WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2005, LVIII, 1–2,

Pod redakcją prof.dr hab. med. Andrzeja Góreckiego „Uszkodzenia stawu kolanowego”

http://www.medpolonia.pl /files/napisali/11.02.2009_TTW.pdf , wejście 21 listopad 2009, godzina 19:07.