Zastosowanie fizjoterapii w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu barkowego

Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego – propozycje postępowania usprawniającego

Nie przeszedł do druku, kolejny numer Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji, traktujący o barku, nie będzie zawierał mojego dzieła literowego :) Jest dla Was, ZA DARMO :)

Link do pdf-a:


https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B7iiX7sGkCOnYmJmNjk3YzMtZDVmZC00ZDViLTk5YzYtNzVkMGRiNTY5ODYy&hl=pl



Mam nadzieję, że będzie działał. Polecam czytać ze źródeł tego pięknego linku. Jeżeli by nie działał, tekst haotycznie skopiowany z worda poniżej:


Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego – propozycje postępowania usprawniającego

Miniona „Dekada kości i Stawów” nadal skupia naszą uwagę nad nader ważnym zagadnieniem zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych. Jednostki chorobowe powiązane z degeneracją stawów są o tyle poważnym i często występującym problemem, że już od dłuższego czasu zaczęto go rozpatrywać z punktu widzenia analiz ekonomicznych, które to przyprawiają o ból głowy niejedną osobą zajmującą się finansowaniem leczenia osób powszechnie ubezpieczonych.
Ostatnie lata pozwoliły wprowadzić szereg zmian, w celu zredukowania kosztów leczenia. Miało miejsce wprowadzenie szeregu programów, z których najskuteczniejszym lecz najbardziej odwleczonym w czasie wydaje się być prewencja zmniejszająca zapadalność na tę grupę schorzeń.
Obecna sytuacja pokazuje nam dość dobitnie, iż programy prewencyjne są wprowadzane dość opieszale, szczególnie w zakładach pracy, w których pracownicy szczególnie są narażeni na ponad normalne obciążenia układu ruchu. To „naginanie” zasad prawdopodobnie jest przyczyną ciągłych problemów z „bolącymi stawami”.
Bezlitosne statystyki informują nas, z jakimi chorobami stawów obwodowych mamy najczęściej do czynienia. Na czoło wysuwają się choroby stawów biodrowych, potem kolanowych. Zapotrzebowanie na protezy stawowe stale rośnie i obawiam się, że tendencja ta będzie utrzymana jeszcze przez dłuższy czas.
Jak zapewne zostało zauważone, zmiany zwyrodnieniowe najczęściej powstają w stawach obciążonych w taki sposób, gdzie powierzchnie stawowe ściśle dolegają do siebie podczas wykonywania jakiejś czynności. Przykładem może być tutaj przenoszenie ciężkiego przedmiotu z punktu A do punktu B. Podczas ruchu szczególnie obciążamy stawy nóg i kręgosłupa o dodatkowy ładunek, który niesiemy. Jednak temat naszego artykułu traktuje o stawie, który podczas wykonywania tej, przykładowej czynności, jest tak właściwie odciążony. W związku z tym, mogłoby się nasunąć tutaj takie pytanie: skąd w takim stawie biorą się zmiany zwyrodnieniowe? To pytanie z całą pewnością nie zostałoby zaliczone do tych z grupy „mniej na miejscu”.
Nawiązując do powyższego, pozwolę sobie przypomnieć „z grubsza” anatomię popularnie zwanego „barku”. W ramach obręczy barkowej występują następujące połączenia:
- staw mostkowo – obojczykowy,
- staw barkowo – obojczykowy,
- najbardziej nas interesujący staw ramienny, który utworzony jest przez głowę kości ramieniowej i panewkę łopatki. Ten staw nie ma ograniczeń więzadłowych a od zwichnięć chronią go mięśnie. Torebka stawowa jest wzmocniona więzadłem kruczo – ramiennym i pasmami więzadła obrąbkowo – ramiennego. Jest on określany jako kulisty wolny, a jego panewka, utworzona przez powierzchnię stawową łopatki, jest powiększona o obrąbek stawowy zbudowany z chrząstki włóknistej.
Zmiany zwyrodnieniowe tego stawu prowadzą do powstania nierówności chrząstki stawowej, które są spowodowane jej utratą. W stopniu zaawansowanym powoduje to występowanie bólów podczas ruchu a co za tym idzie ograniczenie ruchomości.
Przyczyn powstania zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego jest wiele. Niektórzy autorzy wprowadzają pewien podział, myślę, że już nam dobrze znany, na zmiany występujące bez jasno sprecyzowanej przyczyny (idiopatyczne) oraz wtórne. Dość często wiąże się powstanie zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego z dysfunkcją mechaniczną ramienia (uszkodzenie stożka rotatorów, głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, urazy dotyczące torebki stawowej, złamania w obrębie stawu i inne). Dysfunkcję te powodują zaburzenia w biomechanice stawu, co, jak już wiadomo powoduje nierówne obciążenie powierzchni stawowych i nierównomierne zużycie chrząstki, szczególnie podczas wykonywania czynności obciążających kończyny górne. Jeżeli czynności te wykonywane są powyżej poziomu głowy (np. wykładanie towaru na półki w sklepie znajdujące się nad głową) sytuacja ta jest szczególnie niekorzystna. Pamiętajmy, że zaniedbane dysfunkcje barku (przewlekłe dolegliwości bólowe nie leczone prawidłowo), powodujące przewlekły stan zapalny stwarzają szczególnie niekomfortową sytuację dla chrząstki stawowej.
Warto zaznaczyć, że zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego często dają o sobie znać w przebiegu RZS, niemniej jednak, objawy dotyczące stawu pojawiają się stosunkowo późno. Wpierw na czoło wysuwa się zajęcie stożka rotatorów, zajęcie torebki stawowej i obrąbka stawowego, czasami może to dać objawy niestabilności. Jeżeli dojdzie już do zajęcia tego stawu, podczas rzutu choroby pacjenci ustawiają kończynę w pozycji ochronnej (zrotowanie wewnętrzne na klatce piersiowej). Dłuższe unieruchomienie powoduje zesztywnienie stawu, poważne ograniczenia ruchomości z osłabieniem siły mięśniowej. Upośledza to proces ukrwienia stawu, co przyspiesza proces zwyrodnienia.
Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego są rzadką jednostką chorobową. Osób z endoprotezą stawu ramiennego jest bardzo mało. Choroba ta dotyczy zazwyczaj osób starszych, powyżej 50. roku życia. Jeżeli dotyka młodszych pacjentów, z dużą pewnością jest to powiązane z przeszłym urazem stawu. Mówi się również o genetycznych predyspozycjach do powstania tej choroby.
Objawy tej dysfunkcji są bliżej niesprecyzowane i wysoce zróżnicowane. Zależne są od wielu czynników, ich występowanie obserwuje się zazwyczaj z zaawansowanej postaci choroby. Pacjenci dość często obserwują u siebie okresy „lepsze” i „gorsze”. Objawy powiązane są z ciśnieniem atmosferycznych (z pogodą panującą za oknem). Są to istotne fakty z punktu widzenia diagnostyki, dlatego, ponieważ nie można zdiagnozować stopnia ciężkości schorzenia z punktu widzenia funkcji w „okresie gorszym” i na podstawie tych spostrzeżeń programować cyku rehabilitacji. Należy spojrzeć na problem globalnie.
Najczęstszymi objawami, niezależnymi od czynników przytoczonych powyżej są:
- tępy niestały ból z towarzyszącą sztywnością w stawie o tendencji wzrastającej, rozciągniętej w czasie,
- postępujące ograniczenie zakresu ruchomości ramienia,
- wyostrzony obrys stawu – zanik mięśni spowodowany ograniczeniem ruchomości,
- wyostrzony obrys łopatki, szczególnie przestrzeni nadgrzebieniowej,
- tkliwość lub ból przy ucisku wrażliwych miejsc (np. okolice mięśnia nadgrzebieniowego),
- może pojawić się uczucie strzelania, przeskakiwania w stawie podczas ruchu,
- przy dłuższym przebiegu choroby można zauważyć anomalię w ułożeniu poszczególnych części ciała, takich jak opuszczony lub obniżony bark, delikatny skłon tułowia w bok. Inne/niestandardowe ułożenie ciała spowodowane jest szukaniem niebolącego ułożenia dla barku,
- pacjent skarży się na coraz trudniejsze wykonywanie czynności dnia codziennego (mycie zębów, układanie fryzury, otwieranie okiennic),
- w zaawansowanej postaci pojawiają się bóle spoczynkowe i bóle nocne, które skutecznie zaburzają sen.
Jest to kłopotliwa jednostka chorobowa, którą ciężko się leczy. Leczenie zazwyczaj obejmuje postępowanie farmakologiczne, fizjoterapeutyczne, czasami operacyjne. Program rehabilitacji jest wybitnie zróżnicowany, zależny od rozmiarów uszkodzeń. Tutaj pragnę zaznaczyć, iż użyty powyżej zestaw słów „wybitnie zróżnicowany” ma na celu zwrócić Twoją uwagę czytelniku, na fakt, którego nie można pominąć podczas prowadzenia sesji rehabilitacyjnej z pacjentem – nie ma jednorodnego planu usprawniania w jakimkolwiek uszkodzeniu okolicy barku! Pamiętajmy, iż pomimo, że objawy wśród wielu pacjentów mogą być podobne, to mogą one dotyczyć zupełnie innych struktur anatomicznych. Jeżeli potraktujemy pacjenta szablonowo, możemy przynieść mu więcej szkody niż pożytku.
Rehabilitacja w zmianach zwyrodnieniowych powinna być nastawiona na osiągnięcie kilku podstawowych celów:
- zwiększenia ruchomości stawowej – przyjmuje się, że w przypadku poważniejszych ograniczeń, celem nadrzędnym jest osiągnięcie 900 odwiedzenia i uniesienia do przodu oraz około 400 rotacji zewnętrznej. Taki zakres ruchów pozwala na wykonanie większości czynności dnia codziennego,
- wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawu ramiennego oraz za stabilizację łopatki,
- zwiększenia elastyczności czynnych i biernych stabilizatorów stawu,
- utrzymanie bądź przywrócenie stereotypu ruchowego,
- wpływ na motywację pacjenta, wyrobienie odpowiedniej automotywacji pacjenta (nawyku regularnego ćwiczenia oraz samokontroli wykonywanych ćwiczeń, nauka funkcjonowania w życiu codziennym w taki sposób, aby w jak najmniejszym stopniu nieprawidłowo obciążać chory staw).
Proponowany sposób postępowania przy zaistniałych zmianach zwyrodnieniowych stawu ramiennego
Każdy harmonogram postępowania leczniczego powinien uwzględniać przyczynę powstania dolegliwości. W przypadku stawu ramiennego przyczyn tych jest aż nazbyt wiele, w związku z tym, nasz plan będzie równie zróżnicowany. Poniżej postaram się przedstawić zarys ogólny, podstawowe zasady. W trakcie, zagłębimy się w poszczególne jednostki chorobowe, które wtórnie mogą przyczynić się do powstania zmian zwyrodnieniowych. Zachęcam więc do dalszej lektury, może ona przynieść nam wiele pożytku podczas praktyki w gabinecie.
Każde postępowanie fizjoterapeutyczne powinno uwzględniać faktyczny, obiektywny stan pacjenta. Pamiętajmy o tym, aby nie przesadzić z ćwiczeniami.
Jak wiadomo, postępowanie lecznicze w zmianach zwyrodnieniowych zmierza do osiągnięcia, bądź chociażby zbliżenia się, do wcześniej wytyczonych celów. Przypomnijmy więc na co w szczególności powinniśmy zwrócić uwagę:
- na trening zwiększający siłę mięśni otaczających staw,
- na dążenie do utrzymania odpowiedniego zakresu ruchomości,
- stabilność stawu – powinniśmy dążyć do jej odzyskania bądź utrzymania na danym poziomie.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń i fizykoterapii powinniśmy przeprowadzić solidny wywiad z pacjentem. Pamiętajmy, że istniejące zmiany zwyrodnieniowe zazwyczaj wiążą się z dysfunkcją jakiś struktur anatomicznych. Jeżeli po wywiadzie a podczas badania odkryjemy prawdopodobną przyczynę dolegliwości bólowych, warto zaznajomić się z podstawowymi zasadami ćwiczeń. Poniżej przedstawię najpopularniejsze dolegliwości barku, które mogą być powiązane z istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi, najpierw jednak należy zaznaczyć, że dużą rolę na początku postępowania leczniczego odgrywa farmakoterapia (leki przeciwbólowe i przeciwzapalne) i fizykoterapia. Mają one na celu zredukowanie bólu i ewentualnej opuchlizny. Sprzyja to zwiększaniu zakresu ruchu. Przy odpowiednim jego poziomie możemy myśleć o dalszych czynnościach: wyrobienia odpowiedniej siły, stabilizacji i samokontroli.
Warto również zaznaczyć, że w fazach początkowych ćwiczenia powinny odbywać się w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Po osiągnięciu odpowiednich wyników przechodzimy do łańcuchów otwartych. Rozpoczynamy ćwiczeniami izometrycznymi, potem przechodzimy do czynnych i czynnych z oporem w fazach końcowych.

A oto najczęstsze schorzenia, które mogą być przyczyną powstania późniejszych zmian zwyrodnieniowych:
1. Zespół ciasnoty podbarkowej – jeżeli stożek rotatorów nie jest uszkodzony, wówczas powinniśmy dążyć do uzyskania jak największego zakresu ruchu niebolesnego. Wpierw jednak, podczas ćwiczeń, starajmy się nie ćwiczyć w takich pozycjach, aby nie przekraczać granicy 900 w ruchu odwiedzenia ramienia. W miarę ustępowania dolegliwości bólowych zwiększamy zakres. Ruch odwiedzenia trenujemy tylko w przypadku, kiedy nie występują dolegliwości bólowe lub są one na granicy dyskomfortu. Trening rozpoczynamy od wzmacniania mięśnia naramiennego oraz od ćwiczeń stabilizujących łopatkę. Ćwiczenia wzmacniające stożek rotatorów powinny być wykonywane w pewnych regularnych odstępach, aby zbytnio go nie obciążać, np. 2-3 razy na tydzień.
2. Uszkodzony stożek rotatorów:
- leczenie zachowawcze - ćwiczenia nie powinny wywoływać bólu ani dyskomfortu. Powinny odbywać się w odwiedzeniu nie większym niż 900 z racji możliwego istnienia zapalenia kaletki pobarkowej. Poleca się jednak unikać ćwiczeń czynnych wolnych i z oporem w kierunku odwiedzenia, które znacząco mogłyby obciążyć tą strukturę anatomiczną. Spodziewana poprawa powinna nastąpić po około 6 tygodniach. Dużo korzyści przynoszą ćwiczenia w odciążeniu.
- leczenie operacyjne – świeżo po operacji nie wykonujemy ćwiczeń czynnych stawu ramiennego! Jeżeli rozerwanie było niewielkie, można je wprowadzić (za zgodą lekarza) dopiero około 3-5 tygodnia po operacji! Siłę mięśni poprawiamy stosując ćwiczenia izometryczne w pozycjach zróżnicowanych pod względem kąta ułożenia stawu. Ćwiczenia wzmacniające i z oporem wprowadzamy dopiero po 12 tygodniu po uzyskaniu zadowalających parametrów ruchomości i siły mięśniowej. Podczas wykonywanie ćwiczeń biernych i wspomaganych, początkowo w granicach ruchomości do 900, pomagamy w trakcie wykonania ćwiczenia oraz powrotu do pozycji wyjściowej, szczególnie przy opuszczaniu ramienia z odwiedzenia lub z gięcia. W fazach początkowych rehabilitacji (do 2 miesięcy) zakazane ruchy ramienia to: nadmierny wyprost oraz przywiedzenie za plecami i przed sobą. Kładziemy nacisk na ćwiczenia rytmicznej stabilizacji, ćwiczenia zwiększające siłę rotatorów zewnętrznych. Ćwiczenia właściwe dla obręczy barkowej można wykonywać dopiero po około 3 miesiącach od operacji.
3. Niestabilność stawu ramiennego.
Klasyfikacji tego schorzenia jest wiele, najpopularniejsza, określająca kierunek przemieszczenia się głowy kości ramiennej względem panewki to: niestabilność przednia, tylna, dolna i wielokierunkowa.
Niestabilność przednia – zazwyczaj powstająca na skutek urazu, gdzie kończyna górna jest ułożona w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej. Przy leczeniu nieoperacyjnym w stanie ostrym, podostrym i przewlekłym unikamy właśnie tych pozycji ćwiczebnych oraz nadmiernego przeprostu barku. Takie postępowanie często wiąże się z unieruchomieniem. O długości unieruchomienia bezwzględnie decyduje lekarz! Nie powinniśmy w żadnym wypadku podważać jego sugestii! Po okresie bezruchu dla barku stosujemy stopniowe ćwiczenia wzmacniające z zachowaniem reguły stopniowania obciążenia.
Niestabilność tylna – pacjent zazwyczaj układa ramię w pozycji przywiedzenia z rotacją wewnętrzną. Prawie niemożliwy do wykonania jest ruch odwiedzenia z rotacją zewnętrzną. Podobnie jak w niestabilności przedniej, przy leczeniu zachowawczym obowiązuje bezwzględny okres unieruchomienia po którym dążymy do uzyskania odpowiedniej stabilizacji mięśniowej.
O niestabilności wielokierunkowej mówimy wtedy, kiedy głowa kości ramiennej „ucieka” w więcej niż jednym kierunku. Często takiej sytuacji towarzyszy uogólniona wiotkość stawowa. Postępowanie rehabilitacyjne powinno być dostosowane przede wszystkim do kierunków translacji, oparte na tych samych zasadach jakie obowiązują w postępowaniu z niestabilnym barkiem.
Fazy postępowania rehabilitacyjnego w tych schorzeniach są bardzo zróżnicowane. Ogólnie przyjmuje się, że wpierw, w okresach ostrych, podostrych, po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy ćwiczenia w dozwolonych kierunkach i zakresach, w taki sposób, aby odciążyć kontuzjowane miejsce. Pozycje niskie (leżenie na plecach, na brzuchu) bądź ćwiczenia w wodzie dają duże możliwości improwizacji odnośnie sposobów stabilizacji stawu ramiennego, a to właśnie wyizolowanie stawu pozwala na bezpieczne jego odciążenie.
Tutaj systematyka ćwiczeń nie zawsze jest typowa. Na przykład, w stanach pooperacyjnych bądź ostrych zachowawczych raczej unikamy ćwiczeń biernych w celu zapewnienia odpowiedniego wygojenia rany. Aktywność fizyczną ograniczamy do nadgarstka i łokcia. Po okresie ostrym zazwyczaj rozpoczynamy od ćwiczeń izometrycznych, biernych i w odciążeniu oraz w zamkniętych łańcuchach kinematycznych aż do uzyskania zadowalającego, bezbolesnego zakresu ruchomości i odpowiednio dużej siły mięśniowej. Po osiągnięciu tych właśnie, zadowalających efektów, skupiamy się na ćwiczeniach czynnych i czynnych oporowych wielopłaszczyznowych oraz rozpoczynamy ćwiczenia typowe dla danego zawodu lub dyscypliny sportowej.
Pamiętajmy, że przy niestabilnościach stawu ramiennego wpływ rehabilitacji na poprawę stanu pacjenta jest bardzo duży. Zabiegi fizjoterapeutyczne w znacznej mierze ograniczają się do udoskonalenia koordynacji nerwowo – mięśniowej, przez co poprawiamy funkcjonalność barku.
4. Patologia głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia
Ta dolegliwość często jest powiązana z innymi współistniejącymi w obrębie chorego barku, dlatego też badanie fizykalne powinno być wyjątkowo skrupulatnie przeprowadzone. Pamiętajmy, że rehabilitacja w stanie ostrym jest bardzo ostrożna, dopiero po kilku dniach można rozpocząć ćwiczenia w systemie wahadłowym. Przez pierwszy miesiąc ćwiczymy rękę, nadgarstek oraz łokieć. W późniejszych etapach unikamy rotacji zewnętrznej oraz prostowania ramienia. Tych manewrów wraz z odwodzeniem szczególnie unikamy w przypadku leczenia pooperacyjnego w stanie ostrym.
5. Endoprotezoplastyka stawu ramiennego.
Poważne zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego mogą być przyczyną długo trwających nieprawidłowo leczonych patologii, o których wspomniałem powyżej oraz innych chorób, obejmujących swym przebiegiem degenerację stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów, jałowa martwica głowy kości ramiennej).
W programie rehabilitacji po wymianie stawu powinien być uwzględniony czas na wgojenie się przeszczepu. W tym okresie rehabilitacja przyjmuje charakter mało agresywny. Główny nacisk jest położony jest na stopniowe zwiększanie ruchomości stawu a początek tego procesu należ wdrożyć już w pierwszej dobie po operacji. Ważne jest, aby nie dążyć za wszelką cenę do szybkiego zwiększania zakresu ruchów rotacji. Przez pierwsze tygodnie powinna ona pozostać na poziomie uzyskanym w trakcie zabiegu. Celem głównym rehabilitacji jest odtworzenie ruchomości stawu do poziomu pozwalającego na wykonywanie czynności dnia codziennego bez większych kłopotów.
Program postępowania pooperacyjnego jest uzależniony od współistniejących dysfunkcji. Jeżeli artroplastyce stawu towarzyszy np. uszkodzenie stożka rotatorów, wówczas podczas planowania rehabilitacji musimy wziąć pod uwagę podstawowe wskazania i przeciwwskazania, o których ,właśnie w tym celu wspomniałem powyżej.
Wyniki leczenia zmian zwyrodnieniowych sposobem wszczepienia endoprotezy stawu ramiennego są porównywalne do tego typu leczenia innych stawów.

Temat artykułu z pozoru prosty, wcale taki nie jest. Panuje powszechne przekonanie, że jeżeli z „barkiem” zaczyna się coś dziać, powinniśmy na niego szczególnie uważać, gdyż każda jego kontuzja może się powtórzyć w najmniej nieoczekiwanym momencie.
Powyższe rady nie są przedstawione w postaci jasno sprecyzowanego plany postępowania, co może budzić niesmak u co poniektórych czytelników. Takie opracowanie ma jednak swój cel. W swojej praktyce zawodowej opieram się na precyzyjnej diagnozie. Jeżeli taką dysponuję, wówczas układam plan postępowania terapeutycznego na pierwszy okres. Harmonogram pracy na fazy kolejne są również układane na bieżąco, przede wszystkim po osiągnięciu celów z okresu pierwszego i na podstawie dotychczasowych doświadczeń z pracy z pacjentem. Tym sposobem swoje postępowanie dostosowuje do zasady indywidualności. Mam pewność, że nie popadłem w rutynę.
Na tym etapie, pozwolę sobie sformułować podstawowe zasady, taki powiedzmy, ogólny kanon postępowania w rehabilitacji zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego:
1. W każdym schorzeniu stawu ramiennego („barku”) powinniśmy opierać się o precyzyjną diagnozę sformułowaną przez lekarza odpowiedniej specjalizacji, popartą obiektywnymi badaniami.
2. W stanach ostrych pourazowych/pooperacyjnych obowiązuje bezwzględne ograniczenie ruchomości. O czasie jego trwania powinien decydować lekarz!
3. Po ograniczeniu ruchomości powinniśmy kłaść nacisk na postępowanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Zmniejszenie bólu i rozluźnienie aparatu mięśniowego wpłynie korzystnie na pracę nad zwiększeniem zakresu ruchomości.
4. Nasze zachowanie powinno pozytywnie wpłynąć na motywację pacjenta do ćwiczeń. Tylko głęboka chęć osiągnięcia wyznaczonego celu przez pacjenta gwarantuje nam poprawę stanu jego zdrowia.
5. Aktywność fizyczna/ćwiczenia:
- rozpoczynamy od ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych,
- pierwsza aktywność fizyczna powinna być wykonywana w pozycjach bezpiecznych, izolowanych, gwarantujących odciążenie chorych miejsc. Odciążenie można osiągnąć poprzez ułożenie pacjenta w pozycji leżenia przodem, tyłem, siedzenia bądź stania z odpowiednim podporem dla kończyny z dysfunkcją. Jeżeli nie ma przerwanej ciągłości skóry, dobre warunki odciążenia panują w środowisku wodnym. Tutaj też, przy użyciu odpowiednich przyborów możemy stworzyć doskonały opór dla ćwiczonej kończyny.
- kiedy przechodzimy do kolejnego etapu rehabilitacji? W momencie, kiedy nasz pacjent osiągnie, bądź zbliży się do wymagań ruchowych przez nas wyznaczonych i czynności te będzie mógł wykonać bez bólu ani dyskomfortu w odpowiednim tempie i kierunku ruchu.
- jeżeli nasz pacjent przez okres dłuższy, szczególnie w pierwszych fazach postępowania leczniczego, nie osiąga postępów w zakresie zwiększenia ruchomości i siły mięśniowej, towarzyszy mu ból, bądź inne objawy niespecyficzne przy danej jednostce chorobowej, powinniśmy odesłać go na konsultację do lekarza specjalisty oraz zastanowić się nad sposobem naszej pracy.
- przybory, które mogą być pomocne w ćwiczeniach barku: elastyczne, różnokolorowe taśmy do ćwiczeń, piłki do gimnastyki, hantle, przyrząd do ćwiczeń ramienia w kształcie litery T lub L, drabinki, system bloczkowy.
- ćwiczenia czynne i czynne z oporem powinniśmy wprowadzać bardzo ostrożnie, najlepiej w oparciu o konsultację z lekarzem prowadzącym, szczególnie po pewnym okresie od ściągnięcia unieruchomienia.
- w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego powinniśmy zwrócić swoją uwagę na ćwiczenia rozciągające i w odciążeniu, zwiększające zakres ruchów. Pamiętajmy, że UGUL dalej jest najpopularniejszą formą aktywności fizycznej w poważniejszych zwyrodnieniach, odciąża, izoluje, zwiększa zakres ruchów, może rozciągać.
- potraktujmy pacjenta z bolącym barkiem globalnie. Zwróćmy uwagę na jego postawę, swobodne przyzwyczajenia ruchowe. Starajmy się niwelować błędy, dbajmy o prawidłową postawę.
- w późniejszych etapach przeplatajmy ćwiczenia specjalistyczne ogólno usprawniającymi.
- prowadźmy kartę postępów w leczeniu. Zmierzmy obiektywnie, na ile pomagamy naszemu pacjentowi.
6. W przypadku wątpliwości najlepszą formą samo dokształcania się jest konsultacja z innym fachowcem. Nie bójmy się tego. Szczególnie nasi starsi koledzy/koleżanki dysponują większym bagażem doświadczeń, których nie znajdziemy w żadnych publikacjach. Dość często „sprytny sposób” rozwiązania problemu okazuje się być nieporównywalnie trafniejszy od fachowej metody.

Patologie ortopedyczne mają pewną wspólną cechę, o której nie omieszkam wspomnieć i tutaj – nie można ustalić dla każdej z kolei jednorodnego planu postępowania. Dlatego też nawet nie próbowałem tego czynić w tym tekście. Pisząc ten artykuł miałem na celu pobudzić Twoją wyobraźnię, czytelniku. Chciałem zobrazować, jak skomplikowanym procesem jest rehabilitacja barku. Mam nadzieję, że rozwiałem kilka wątpliwości, pobudziłem „szare komórki” do działania, a owocem z tych zbiorów będzie zindywidualizowane postępowanie lecznicze, pełne innowacyjnych rozwiązań dostosowanych do każdego pacjenta z osobna.







Pozdrowienia drodzy czytelnicy. Myśli się myślą...

Nie chcę obrażać

Nie chcę obrażać znacznej ilości pacjentów po rekonstrukcji ACL, ale z przykrością musze przyznać, że większość z nich to osoby o obniżonej sprawności intelektualnej w stopniu umiarkowanym, czasami nawet znacznym!!! Po prostu ręce opadają. Dlaczego?

Przykład:
Pływam sobie na moim ulubionym basenie w Zakopanem (COS), widzę, że nad brzegiem stoi pan z kulami łokciowymi i pakuje się do wody. Podpływam bliżej, aby zobaczyć co mu konkretnie jest, aby go ratować w razie czego. Oczywiście blizny jak po ACL – podsłuchałem jego rozmowę z inną osobą i miałem rację. Dobra więc, jako specjalista chce sprawdzić co i jak będzie robił.
Żeby nie było, w Zakopanem jest od cholery rehabilitantów, dwa szpitale specjalistyczne, zajmujące się w szczególności rehabilitacją po uszkodzeniach ortopedycznych i neurologicznych.
Pan pakuje się do wody i na rozgrzewkę robi dwie długości ŻABKĄ !!! Potem kraul, ale jak się zmęczył, to znowu żabka! W ogóle nie rozgrzewał się przed pływaniem, nie rozciągał w trakcie. Nie ćwiczył w wodzie nóg, stabilizacji tułowia, ćwiczeń propriocepcji. Basen to najlepsze środowisko do robienia przysiadów świeżo po operacji!!! A owy człowiek Świerzy był, bo miał całe dwie kule i kuśtykał jak cholera!
Pan owy pływał bardzo dobrze, style znał. Dla niego odpowiednia sesja treningowa na basenie byłaby zbawienna!

To był przykład Pana, który pomimo, że może skorzystać z wielu porad rehabilitacyjnych w tym skromnym mieście, nie zrobił tego dokładnie. W taki właśnie sposób, nieumiejętnie obciążając nowe więzadło w czasie jego okresu wgajania się, może spowodować rozciągnięcie przeszczepu, a co za tym idzie, wtórną niestabilność stawu kolanowego na przyszłość.

Przykład drugi – Pana tego musze pochwalić, gdyż wszelkimi sposobami próbuje zdobyć jak najwięcej wiedzy z SWÓJ temat!!! Złoty medal dla niego, myślę, że jego kolano będzie jak nowe po rehabilitacji.
Pisze do mnie Pan, który trafił na mój mail z bloga, gdyż jego rehabilitanci nie powiedzieli mu, jak ma dokładnie wykonać elewację kończyny w spoczynku. A zalecali, aby to wykonywał w celu zmniejszenia opuchlizny (jak przypuszczam). Owi rehabilitanci mówili, ale nie pokazali! Pan z bloga dość trafnie domyślił się, że sposób podparcia nogi, w celu uniesienia jej ponad poziom tułowia może mieć jakieś znaczenie dla przeszczepu. I jakąż on miał cholerną rację!!! Sposób ten może równie dobrze zaszkodzić jak pływanie żabką zaraz po ściągnięciu szwów z nogi!
A więc powiadam Wam, aby wykonać prawidłowo elewcję kończyny należy:
- położyć się na łóżku (najlepiej, w przypadku, kiedy noga ma tendencję do opuchlizny powysiłkowej),
- punkty podparcia (na przykład poduszki), powinny znajdować się pod kostką i pod udem w bliskiej odległości kolana. NIE POD KOLANEM BEZPOŚREDNIO, ANI NIE POD KOLANEM NA PODUDZIU, gdyż wtedy rozciągamy przeszczep.
- elewacja w pozycji siedzącej: nogę można położyć na drugie krzesło, najlepiej niższe, ale jak nie ma to nic się nie dzieje. Ważne, aby pierwsze podeprzeć udo, potem goleń (nie bezpośrednio na kolanie z tyłu). Noga może być zgięta w kolanie do koło 40 stopni.
Najlepsze (bezpieczne) sposoby na elewację kończyny:
- w leżeniu najlepiej przygotować sobie deskę o długości zbliżonej do długości naszej nogi. Najlepiej, aby deska była jak rynna, z przykręconymi krawędziami bocznymi, noga wówczas, podczas drzemki nie ześlizgnie się z niej. Wtedy punkt dający uniesienie kończyny będzie tylko jeden, a noga będzie spoczywać na desce uniesiona i co jest bardzo ważne, wyprostowana. W stanach pooperacyjnych nie powinniśmy wkładać niczego pod kolano, aby zmniejszyć ból. Jeżeli będziemy tak robić, możemy doprowadzić do przykurczu zgięciowego. Nawet różnica w wyproście 5 stopni robi olbrzymią różnice w sposobie poruszania się, a wyniki takich dysproporcji widać po około 15 lat po operacji!!! Więc to jest działanie długoterminowe.
- w siedzeniu – najlepiej nogę unosić w stabilizatorze w zablokowaną możliwością zgięcia kolana. Czyli noga w wyproście 0 stopni. NIE W PRZEPROŚCIE!!!

Dziękuję za uwagę 

Piszcie jak czujecie taką potrzebę, zawsze odpowiem, jeżeli nie odpowiadam w ciągu 3 dni, piszcie ponownie, gdyż to może świdczyc, że przeoczyłem waszą wiadomość.

A na marginesie – bezpłatnych konsultacji fizjoterapeutycznych udzielam w Termie Bani w Białce Tatrzańskiej (woj. małopolskie), po wcześniejszym umówieniu się telefonicznie lub mailowo. Także przyjeżdżajcie, za odpowiedzi na wasze pytania nic nie zapłacicie!!!
Na życzenie, konsultacja i terapia w domu pacjenta – odpłatna.
Pan z basenu zainspirował mnie, w związku z czym rozpoczynam ćwiczenia na basenie po rekonstrukcjach więzadłowych stawu kolanowego i operacjach na stawach biodrowych. Basen COS w Zakopanem – doskonałe warunki do ćwiczeń – tani basen – oczywiście sesja treningowa odpłatna. Sesja treningowa w basenie dla maksymalnie dwóch osób byłaby możliwa do wykonania tylko i wyłącznie po bezpłatnej konsultacji (wówczas nawet w domu pacjenta).

Pozdrawiam po dwakroć.

Nie przyjęty do druku - zbyt "publicystyczny" ;D

U góry w pdefie:)Kliknąć w niebieskie trzeba :)

Pewna gazeta nie przyjęła go do druku, więc macie go za darmo drodzy obserwatorzy i inni czytelnicy.

Jakby pdf nie zaskoczył, to tekst poniżej - polecam jednak link - lepiej się czyta :)

No to dajemy z koksem...



Fizjoterapia po skręceniu stawu skokowego – unieruchomić czy leczyć aktywnie?

Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu u człowieka. W przeważającej liczbie przypadków dotyczy ono uszkodzenia struktur przedziału bocznego tegoż stawu i tego typu kontuzją zajmiemy się w tym artykule.

Roztrząsając ten temat od samego początku, pokuszę się o wymienienie podstawowych przyczyn powstania tej dysfunkcji. Bardzo wielu autorów podaje za podstawowy powód jej wystąpienia gwałtowny ruch przekraczający fizjologiczną amplitudę ruchomości tego stawu. Taki ruch może być spowodowany kilkoma czynnikami, z których na czoło wysuwa się wypadek losowy (bieg po nierównym podłożu, upadek), przetrenowanie (przeciążenie struktur stabilizujących staw skokowy), niedostateczne przygotowanie kondycyjne. Pamiętajmy jednak, że wypadkom losowym często sprzyja sam poszkodowany, nie zachowując podstawowych zasad bezpieczeństwa, takich jak: wykonanie solidnej rozgrzewki przed podjęciem wysiłku fizycznego, niezaopatrzenie się w dobry sprzęt (głównie chodzi tutaj o odpowiednie obuwie), przecenienie swoich możliwości. Należy wspomnieć również o genetycznych predyspozycjach, takich jak: występowanie nadruchomości stawowej (przeprost w łokciu, w kolanie), otyłość, szpotawe golenie, szpotawe tyło stopie, koślawe przodostopie, zaburzenia koordynacji nerwowo – mięśniowej.

Na wstępie wspomnę również, iż kontuzja ta może dotyczyć każdego. Z grupy sportowców najbardziej narażeni są: koszykarze, siatkarze, piłkarze nożni, osoby wykonujące dyscypliny sportowe związane ze skokami (wzwyż, w dal), biegacze.
Skręcony staw skokowy – co tak właściwie możemy sobie „skręcić”?

Struktury anatomiczne w obrębie kostki są określane zbiorczą nazwą „stawu skokowego”. Wiemy jednak z anatomii, iż staw skokowy w rzeczywistości składa się ze stawu skokowego górnego (staw skokowo – goleniowy) oraz ze stawu skokowego dolnego (staw skokowo – piętowo – łódkowy), strukturalnie utworzonego przez kilka elementów, pod względem mechaniki rozpatrywany jest jako nierozłączna całość. Staw skokowy górny odpowiada głównie za ruchy zginania stopy ku górze (grzbietowo) i ku dołowi (podeszwowo), w stawie skokowym dolnym wyróżniamy ruch zgięcia podeszwowego i grzbietowego, przywodzenie i odwodzenie, odwracanie (uniesienie brzegu przyśrodkowego stopy) i nawracanie (uniesienie brzegu bocznego stopy).

Podczas chodzenia po równej powierzchni do przodu (np. parkiet na sali gimnastycznej) posługujemy się ruchami wywodzącymi się głównie ze stawu skokowego górnego. Staw skokowy dolny pozwala nam dopasować stopę do nierówności terenu.

W przypadku najpopularniejszego skręcenia kostki dochodzi do gwałtownego przywiedzenia i odwrócenia stopy, przekraczającego fizjologiczną granicę ruchomości stawów. W omawianym ruchu uszkadzającym nadwyrężeniu ulegają: więzadło strzałkowo – skokowe przednie (ATFL), strzałkowo – skokowe tylne (PTFL) oraz więzadło strzałkowo – piętowe (CFL). Właśnie te struktury, wraz z torebką stawową, ulegają uszkodzeniu, ale oczywiście nie wszystkie na raz. Uszkodzeniu może ulec na przykład tylko jedna z tych struktur. Jak widzimy, nie ulegają one skręceniu a raczej naderwaniu, bądź zerwaniu. Zaś słowo „skręcić” używane jest do obrazowej interpretacji uszkadzającego zjawiska jako swego rodzaju skrót myślowy, mający na celu szybkie skojarzenie zaistniałej sytuacji.

Skręcony staw skokowy – unieruchomić?

Pewne chińskie przysłowie powiada: jeżeli doznajesz urazu stawu, potrzebujesz tysiąca dni aby wrócić do utraconej sprawności. Na ile jest ono aktualne w obecnym czasie? Nie jestem w stanie odpowiedzieć na to pytanie, niemniej jednak, po rekonstrukcjach więzadłowych, okres przebudowy nowych przeszczepów liczy się w latach, mimo, iż swoją funkcję mogą podjąć już wcześniej, pozwalając na normalne funkcjonowanie. Można rzec, iż wspomniana mądrość chińska jest kontrowersyjna. Mimo to, można ją porównać do innej, „gdzieś na oddziale” zasłyszanej, która mówi, iż jeden dzień unieruchomienia np. kończyny w gipsie, wymaga siedmiu dni usprawniania. Na ile jest ona prawdziwa i realistyczna, postaramy się przekonać w dalszej części tego opracowania.

Rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego jest zagadnieniem problematycznym. Najwięcej wątpliwości budzi tutaj okres unieruchomienia kończyny a nawet samo unieruchomienie!

Biorąc pod uwagę samo uszkodzenie, wiodąca literatura dzieli je na trzy stopnie, od których uzależniony jest okres unieruchomienia. Pozwolę sobie przytoczyć dane z podręcznika Pana Garlickiego i Kusia wydanego w roku 1988 oraz porównać je z obecnie panującymi trendami w tej dziedzinie.

Wspomniani autorzy dzielą skręcenie stawu skokowego na trzy stopnie:
I. Określa uszkodzenie polegające na naciągnięciu więzadeł, bez cech niestabilności. Może wystąpić niewielki obrzęk. Garlicki i Kuś przy tego typu uszkodzeniach zalecają unieruchomienie w gipsie na okres 14 dni.
II. Naderwanie więzadeł, obrzęk, wylew podskórny, bolesność uciskowa więzadeł. Występują spore trudności w chodzeniu i wspięciu na palcach. Zalecane unieruchomienie powinno trwać 21 dni.
III. Rozerwanie więzadeł. Pojawia się masywny obrzęk, bolesność, duże ograniczenie ruchu. Są obecne objawy niestabilności, poruszanie się jest znacznie ograniczone. Sposób postępowania leczniczego autor uzależnia od rodzaju uszkodzenia. Jeżeli chodzi o stronę przyśrodkową stawu, unieruchomienie, jeżeli nie została podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym, powinno wynosić około 6 tygodni. Jeżeli zaś uszkodzeniu uległy struktury anatomiczne strony bocznej, autor wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego!

Obecnie zachował się podział uszkodzeń więzadłowych stawu skokowego na trzy stopnie, za to kwestia unieruchomienia jest ciągle kontrowersyjna. Postanowiłem posłużyć się tutaj jedną z najnowszych pozycji książkowych na rynku polskim. Redaktorem wydania pierwszego polskiego jest Artur Dziak. Książka pod tytułem „Rehabilitacja Ortopedyczna” została wydana przez Elsevier Urban & Partner w roku 2008.

W tej książce, autorzy uznają wyższość leczenia czynnościowego nad unieruchomieniem, co jest zgodne z ogólnoświatowym trendem. Jako podstawowe zalety takiego ujęcia sprawy podaje się wcześniejszy powrót do pracy i aktywności fizycznej oraz zapobieganie dolegliwością późnym w postaci przewlekłej niestabilności, bólu, sztywności i osłabienia mięśni.

Autorzy są zgodni, że do skręcenia stawu skokowego, którego rozległość odpowiada stopniowi pierwszemu i drugiemu wyżej przyjętej klasyfikacji, należy użyć ortezę, którą powinno się nosić przez kilka dni, zaś przy kontuzji stopnia trzeciego gipsowy bucik na okres do 3 tygodni. Zaznacza się tutaj, że przy poważniejszych uszkodzeniach stopnia drugiego, gipsowy bucik może przynieść więcej korzyści niż orteza.

Nie mogę pominąć kolejnej pozycji książkowej, z którą, mam nadzieję każdy z nas, fizjoterapeutów, miał do czynienia podczas zdobywania niezbędnej wiedzy na studiach. Chodzi mi tutaj o książkę wydaną w 2000 roku, której tytuł brzmi „Urazy i uszkodzenia w sporcie”, a autorami są Artur Dziak i Samer Tayara. Autorzy opisując doktrynę postępowania w uszkodzeniach torebkowo więzadłowych stawu skokowego w pierwszym zdaniu tego działu wymieniają unieruchomienie bezwzględne (gips lub opatrunek plastikowy) na okres od 4 do 6 tygodni, które w niektórych przypadkach można zastąpić specjalnym butem stabilizującym, jako postępowanie standardowe. W tym czasie pacjent jest poddawany odpowiednim zabiegom fizykoterapeutycznym oraz wykonuje specjalne ćwiczenia. W ramach tych akapitów autorzy nie precyzują okresu unieruchomienia w poszczególnych stopniach uszkodzenia stawu, zapewne dlatego, iż zagadnienia te podane są w rozdziale traktującym o uszkodzeniach stopy i stawu skokowego. Tutaj unieruchomienie stosuje się odpowiednio: w pierwszym stopniu uszkodzenia rezygnuje się z gipsu na rzecz odpowiedniego plastrowania bądź ortezy, w stopniu drugim autorzy wspominają o bezwzględnej konieczności unieruchomienia na okres 3 tygodni, ale po okresie około 4 dni od kontuzji (czekamy na spadek opuchlizny). Uszkodzenie trzeciego stopnia jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Po nim, unieruchomienie, względnie usztywnienie (but stabilizujący) po okresie ostrym, powinno wynosić 6 tygodni, przy czym po 10 dobie od zabiegu powinno się rozpocząć obciążanie kończyny.

Traumatologia Sportowa, poradnik dla trenera, napisany przez Artura Dziaka i Zbigniewa Rusina, wydany w roku 2000 zajmuje podobne stanowisko w stosunku do omawianych zagadnień.

Należy zaznaczyć w tym miejscu, iż autorzy trzech ostatnio wymienionych pozycji książkowych nadmieniają, że jedynie leczenie czynnościowe może przywrócić pełną funkcję stawu skokowego. Uzasadnienie prezentuje cytat z jednej tych pozycji:

„Kształtowanie struktur kolagenowych blizny następuje tym wcześniej im wcześniej dozowane siły pociągania działają na tworzącą się bliznę. Z tego powodu stosowane często stabilizatory stawu skokowego … spełniają swoją rolę lepiej niż okrężny opatrunek gipsowy.”

Kiedy pierwszy raz przeczytałem ten cytat, nasunęło mi się kilka następujących pytań: czy leczenie czynnościowe tej jednostki chorobowej polega na całkowitym wyeliminowaniu unieruchomienia w postaci gipsu? Na czym właściwie polega leczenie czynnościowe?

Zacznę od drugiego pytania. W moim rozumieniu leczenie czynnościowe polega na jak najwcześniejszym uruchomieniu chorej części ciała (bądź też całego organizmu). Obserwując oddziały pooperacyjne w różnych szpitalach niewątpliwie da się zauważyć, że chorzy po rozmaitych operacjach są uruchamiani możliwie jak najwcześniej, aby uniknąć niekorzystnych skutków unieruchomienia. A jakie są niekorzystne skutki bezruchu dla unieruchomienia odcinkowego, np. w gipsie? Układ mięśniowy ulega poważnym zaburzeniom. Następuje spadek elastyczności, masy i siły mięśniowej. Mogą wytworzyć się przykurcze, zaburzony zostaje proces lokalnego metabolizmu (osłabienie działania pompy mięśniowej wpływa negatywnie na trofikę tkanek). Jednym z najgroźniejszych powikłań unieruchomienia gipsowego jest zakrzepica żył głębokich. Groźne powikłania można czasami zaobserwować szczególnie u chorych z żylakami kończyn dolnych.

Unieruchomienie lokalne nie omija swoim działaniem innych struktur stawów skokowych i stopy. Powszechnie wiadomo, że unieruchomienie równie niekorzystnie wpływa na kości i stawy. Głośno mówi się o niekorzystnym wpływie bezruchu na stawy skokowe, brak fizjologicznych bodźców zaburza odżywianie chrząstki. Ścięgna i więzadła tracą swoją elastyczność, co w konsekwencji może wpłynąć na występowanie patologicznych ruchów w stawie, z biegiem czasu i brakiem odpowiedniej rehabilitacji może dojść do niestabilności stawu, co jest podstawową przyczyną pojawienia się późniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Pomijając fachowe sformułowania książkowe, należało by się zastanowić, czy unieruchomienia ma swoje plusy? Jeżeli tak, to jakie? Myślę, iż należało by tutaj rozważyć również wszelkie wady i zalety wszechobecnych i niezwykle popularnych stabilizatorów. A więc, jeżeli już unieruchamiać, to przy pomocy gipsu czy stabilizatora?

Czy w obecnych czasach gips ma w ogóle swoje zalety przy skręceniach stawu skokowego? Ano myślę, że ma, i to niemałe. Prawidłowo zaaplikowany opatrunek gipsowy daje nam gwarancję dobrego unieruchomienia kończyny, takiego, które nie będzie powodowało występowania różnych ruchów niefizjologicznych w stawie. Należy zaznaczyć, iż gips ma niesamowite oddziaływanie psychiczne na pacjenta. Pacjent, mając ten opatrunek unieruchamiający na nodze, zdaje sobie sprawę, że jego kontuzja jest naprawdę poważna. Gips pozostawił w naszej świadomości zachowanie swego rodzaju powagi sytuacji, sprawia on, że każdy go noszący wie, że z nogą nie jest dobrze. Będzie szanował kończynę, będzie słuchał rad osób wykonujących poszczególne zabiegi. Ważne jest to, że noszenie gipsu wymusza na nas odpowiedni sposób poruszania się. Jeżeli nogi nie powinno się obciążać, twarde unieruchomienie gipsowe sprawi, że w trakcie chodu o kulach, noga zawsze będzie w górze, gdyż pacjent będzie się o nią po prostu bał.

Kolejną zaletą unieruchomienia gipsowego w postaci szyny (łuski) jest to, że można go w każdej chwili ściągnąć, czym możemy skutecznie zapobiegać niekorzystnym skutkom unieruchomienia! Jeżeli opatrunek gipsowy jest zaaplikowany na okres około 2 tygodni, zawsze można go ściągnąć, w celu wykonania niezbędnych zabiegów fizjoterapeutycznych, po czym z powrotem założyć. Oczywiście manewr taki powinien być wykonany w konsultacji z lekarzem, gdyż poważne skręcenia trzeciego stopnia mogą nie nadawać się do takiego postępowania!

Podsumowując, opatrunek gipsowy, względnie łuska (szyna) z gipsu, zapewnia nam bardzo dobre unieruchomienie stawu, co sprzyja prawidłowemu zrostowi naderwanych struktur anatomicznych (torebka stawowa, więzadła). Stosowany na czas ściśle określony, nie za długi, pod kontrolą lekarza i fizjoterapeuty, powinien przynieść korzyść z jego zastosowania, nawet jeżeli okres jego noszenia będzie niewielki.

O hipotetycznych przyczynach unieruchomienia oraz sposobie postępowania leczniczego dość ciekawie traktują poniższe cytaty, pochodzący z pozycji książkowej z roku 1973:

„Przyczyną powstania zesztywnień i przykurczów najczęściej jest nie unieruchomienie kończyn czy opatrunek gipsowy, lecz brak ruchu, czyli zaniedbanie ćwiczeń leczniczych.”

„Systematyczne wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych, mające na celu wzmacnianie osłabionych i zanikłych mięśni, jest w tych przypadkach (w przypadku unieruchomienia gipsowego) jedynym skutecznym sposobem leczenia.”

Osobnym (osobiście dla mnie) problemem, są wszelkiej maści stabilizatory stawu skokowego. Według mnie, nieumiejętne ich stosowanie, w wielu przypadkach wnosi w nasze postępowanie terapeutyczne więcej złego, niż dobrego. Sama nazwa owego tworu (stabilizator) sprawia, iż osoba go nosząca jest głęboko przekonana, że podczas użytkowania tego wynalazku, nie może się jej nic stać, gdyż twór ten na pewno bardzo dobrze chroni jego staw! Taka sytuacja nierzadko zachęca do wczesnego i dość intensywnego obciążania kontuzjowanej kończyny, co czasami jest powodem ponownego skręcenia stawu. Jeżeli sytuacja taka powtarza się kilkakrotnie, a sam z takimi się spotykałem, wówczas może dojść do czynnościowej niestabilności stawu skokowego, co jest powodem rezygnacji z uprawiania sportu nawet w wydaniu rekreacyjnym. Dlatego też, jeżeli do ograniczenia ruchomości kończyny został wybrany stabilizator, należy dokładnie poinstruować pacjenta, że służy on do ochrony jego stawu w momencie, kiedy jego własne stabilizatory wewnętrzne (więzadła, ścięgna, torebka stawowa) są niewydolne. Należy zaznaczyć, iż nie jest on w stanie w pełni zastąpić naturalnych stabilizatorów wewnętrznych!

Alternatywną formą ograniczenia ruchomości stawu skokowego jest tzw. taping (plastrowanie). O stosowaniu taśm przylepnych, zawijanych w specjalny sposób, wspominał w roku 1988 Pan Garlicki i Kuś w przytoczonej już w tym opracowaniu pozycji książkowej. Sposobów aplikacji tego opatrunku jest wiele, dlatego też nie będę rozwodził się tutaj który jest najlepszy. Za to powinniśmy się zastanowić, jakie pełni on funkcję i kiedy należy go zastosować?

Opatrunek ten stabilizuje, w wielu przypadkach funkcję tą spełnia lepiej niż niejedna, nieprawidłowo dobrana orteza stawu skokowego. Jest wygodny, nie powoduje deformacji obuwia. Wybitnie wpływa na nasz układ nerwowy, stymulując podczas wykonywania ruchu receptory czucia na skórze, co pośrednio wpływa na aktywność mięśni stabilizujących staw. Niejednokrotnie może służyć jako zastępstwo ortezy. Szczególnie jest polecany w fazie doleczania jako środek zapobiegający nawrotowi kontuzji. Ten rodzaj ograniczenia ruchomości polecam stosować po fazie ostrej, w momencie, kiedy czujemy, że stabilizator nie spełnia już swoich funkcji (pewniejszy chód, odbudowane mięśnie stabilizujące).

A więc, czy unieruchomić skręcony staw skokowy? Moja odpowiedź na to pytanie będzie troszkę bardziej rozbudowana, niemniej jednak, dokładna.
Należy pamiętać, że fizjoterapeuta jest członkiem zespołu terapeutycznego, w związku z tym nie powinien podejmować samodzielnych działań. Pomimo, iż nasza profesja zajmuje się diagnostyką w poszczególnych dziedzinach fizjoterapii, zawsze diagnozą wyjściową, stanowiącą podstawę programowania terapii, powinna być diagnoza wystawiona przez lekarza specjalistę w danej dziedzinie. Jeżeli on uzna, pomimo panującej mody na leczenie czynnościowe, że dane skręcenie stawu należy unieruchomić na pewien okres, powinniśmy poprzeć takie postępowanie przed pacjentem. Pamiętajmy, że szyna gipsowa jest wygodna, gdyż ściągając ją możemy swobodnie i bezpiecznie wykonywać poszczególne zabiegi a nawet ćwiczenia! Jeżeli zrobimy to umiejętnie i w konsultacji z lekarzem, powinniśmy uzyskać pozytywny rezultat leczenia.
Skręcony staw skokowy – proponowane postępowanie terapeutyczne

Jak mogłoby wynikać z tekstu powyższego, leczenie skręconego stawu skokowego jest ściśle uzależnione od wielkości obrażenia, które dość dobrze określa wyżej wymieniony podział na trzy stopnie.

W jednej kwestii autorzy wszystkich znanych mi opracowań są zgodni - niezależnie od ciężkości skręcenia, zawsze obowiązuje ograniczenie aktywności ruchowej na minimum kilka dni. I nie myślę tutaj o unieruchomieniu, tylko o ograniczeniu obciążania danej kończyny.

Świeżo, po skręceniu stawu skokowego, niezależnie od stopnia jego skręcenia, proces leczniczy będzie się opierał na ograniczeniu ruchomości (ewentualnym założeniu unieruchomienia), elewacji uszkodzonej kończyny, chłodzeniu i uciskaniu miejsc opuchniętych. Naszym zadaniem jest zwalczenie bólu i opuchlizny. Jeżeli ból i opuchlizna nie zmniejszą się w ciągu 48 godzin od wystąpienia kontuzji, konieczna jest wizyta u lekarza specjalisty w celu ustalenia precyzyjnej diagnozy.

Program usprawniania od 2. do 14. doby od kontuzji budzi wiele kontrowersji i wybitnie jest uzależniony od stopnia uszkodzenia. I tak, w uszkodzeniach 1. i 2. stopnia, jeżeli lekarz nie zalecił unieruchomienia w szynie gipsowej, rozpoczynamy cykl terapeutyczny polegający na dalszej walce z bólem i opuchlizną, oraz z jednoczesnym, stopniowym zwiększaniem obciążenia i wprowadzaniem prostych ćwiczeń mobilizujących staw. Rozpoczynamy tutaj ćwiczenia czynne w różnych płaszczyznach, ćwiczenia wzmacniające z np.: taśmą elastyczną, piłką bądź innym, umiejętnie dobranym oporem, ćwiczenia izometryczne w pozycjach bezbolesnych stawów. Unikamy ćwiczeń rozciągających polegających na unoszeniu brzegu przyśrodkowego stopy (odwracania), za to powoli wprowadzamy ćwiczenia rozciągające w innych kierunkach (zgięcie i wyprost, uniesienie brzegu bocznego stopy). Wdrażamy ćwiczenia czucia głębokiego (na niestabilnym podłożu: równoważnie, uchylne deski w pozycji siedzącej). Godny polecenia w tej fazie usprawniania jest taping sportowy, gdyż dzięki niemu, możemy skutecznie ograniczyć ruchomość stawów skokowych, unikając tych najbardziej niebezpiecznych wycinków ruchu w poszczególnej jego płaszczyźnie.

Pamiętajmy, że wymienione wyżej ćwiczenia powinny być wykonywane z dużą rozwagą i ostrożnością w osiach i płaszczyznach nie powodujących nadmiernego obciążenia aparatu więzadłowego. W tym okresie przeważają pozycje wyjściowe, które nie powodują obciążenia chorego stawu, takie jak: siad, leżenie tyłem.

Jeżeli lekarz zaleci unieruchomienie kończyny, wówczas należy dostosować postępowanie do wytycznych lekarza oraz rozpocząć cały cykl z kilkudniowym opóźnieniem według podanych wytycznych.

Po tym okresie sukcesywnie poszerzamy wachlarz ćwiczeń mając na celu zwiększenie ruchomości, siły i wytrzymałości otaczających staw mięśni. Modyfikujemy ćwiczenia czucia głębokiego tak, aby stały się one coraz trudniejsze do wykonania. W stopniu 1. i 2. powinniśmy uzyskać pełne, bezbolesne obciążenie.

Do około 6. tygodnia od kontuzji powinniśmy uzyskać staw legitymujący się pełnym, bezbolesnym zakresem ruchomości o możliwie jak najlepiej odtworzonej stabilizacji mięśniowej. Jeżeli naszym pacjentem jest sportowiec, powinniśmy wprowadzić tutaj typowe ćwiczenia dla danej dyscypliny sportu, oraz wprowadzać szeroko pojętą profilaktykę ponownego skręcenia. Aby uniknąć ponownie tej samej kontuzji, należy rozważyć stosowanie odpowiednio dobranego stabilizatora stawu skokowego bądź cyklicznie korzystać z plastrowania. Pewnym rozwiązaniem jest stosowanie odpowiedniego obuwia sięgającego powyżej kostek, o szerokiej podeszwie o okolicach pięty z ewentualnym bocznym wybrzuszeniem.

Na pewno zauważyłeś czytelniku, że nie omówiłem postępowania dla uszkodzenia 3. stopnia. Zrobiłem to celowo, gdyż pozycja książkowa z roku 1988 jak i ta z 2000 wskazują na konieczność leczenia operacyjnego, co jest zgodne z ogólnym trendem. Fakt, iż postępowanie pooperacyjne jest ściśle uzależnione od rodzaju operacji, sprawia, iż omawianie tego tematu nie współgrałoby z tematem wiodącym. Mogę jedynie dodać, iż w takim przypadku, stosowanie unieruchomienia jest konieczne na okres około 7 tygodni. Ciekawostką jest to, że doleczanie pooperacyjne trwa „mniej więcej” tyle samo, co leczenie zachowawcze przy skręceniu stopnia 3., co jest argumentem wybitnie racjonalnym aby, za sugestią lekarza, zgodzić się na rekonstrukcję więzadeł.
Podsumowanie

Pisząc różne teksty, coraz częściej zakańczam wiele z nich następującym sformułowaniem: biorąc pod uwagę burzliwy rozwój nauk medycznych oraz dużą różnorodność uszkodzenia określonego w temacie artykułu, pokuszę się o stwierdzenie, że na dzień dzisiejszy nie sposób udzielić jednoznacznej odpowiedzi na postawione w temacie pytanie.

Aby prawidłowo zaplanować i przeprowadzić kompleksowy proces usprawniania po skręceniu stawu skokowego, należy oprzeć się przede wszystkim o dokładną diagnozę lekarską. To właśnie wytyczne postawione przez tą osobę powinny być szkieletem kolejnych, już rozbudowanych etapów rehabilitacji.

Należy zdać sobie sprawę, że gotowy plan usprawniania nie zawsze załatwi za nas całą pracę. Zawsze będę powtarzał, że każda kontuzja jest inna, każdy staw jest inny, u każdego pacjenta różny jest również czas powrotu do określonych czynności. Dlatego też dane okresowe dla poszczególnych etapów rehabilitacji mają charakter czysto orientacyjny.

Każdy fizjoterapeuta powinien umieć wykazać się umiejętnością improwizacji, opartej na fachowej i rzetelnej wiedzy medycznej. Gdyż od tego właśnie zależy forma i treść programowanego przez nas indywidualnego procesu usprawniania.

Piśmiennictwo:
1. S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk. Rehabilitacja Ortopedyczna. Redakcja wydania I polskiego Artur Dziak. Tom 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
Traumatologia Sportowa pod redakcją J. Garlickeigo i W. M. Kusia. Wydanie II. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988.
2. J. Babecki, A. Dziak. Złamania kości i zwichnięcia stawów. Rady dla ozdrowieńców. Wydanie III. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1973.
3. A. Dziak, Z. Rusin. Traumatologia Sportowa. Poradnik dla trenera. Centralny Ośrodek Sportu, Warszawa 2000.
4. Dziak Artur, Tayara Samer: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper. Kraków 2000.
5. Jon C. Thompson. Atlas anatomii ortopedycznej Nettera. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2007.
6. A. Bochenek, M. Reicher. Anatomia człowieka. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007.
7. Meir Nyska,Gideon Mann. The unstable ankle. Human Kinetics Publisher. 2002.
8. R. Słoniak, T. Tittinger. Taping sportowy w rehabilitacji. Atlas Zabiegów. Fizjoterapia Rafał Słoniak. Rzeszów 2008.
9. Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu pod redakcją S. Piątkowskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990.


Ha, to się nazywa wpis - raz na jakiś czas a dobrze :)