Nie chcę obrażać

Nie chcę obrażać znacznej ilości pacjentów po rekonstrukcji ACL, ale z przykrością musze przyznać, że większość z nich to osoby o obniżonej sprawności intelektualnej w stopniu umiarkowanym, czasami nawet znacznym!!! Po prostu ręce opadają. Dlaczego?

Przykład:
Pływam sobie na moim ulubionym basenie w Zakopanem (COS), widzę, że nad brzegiem stoi pan z kulami łokciowymi i pakuje się do wody. Podpływam bliżej, aby zobaczyć co mu konkretnie jest, aby go ratować w razie czego. Oczywiście blizny jak po ACL – podsłuchałem jego rozmowę z inną osobą i miałem rację. Dobra więc, jako specjalista chce sprawdzić co i jak będzie robił.
Żeby nie było, w Zakopanem jest od cholery rehabilitantów, dwa szpitale specjalistyczne, zajmujące się w szczególności rehabilitacją po uszkodzeniach ortopedycznych i neurologicznych.
Pan pakuje się do wody i na rozgrzewkę robi dwie długości ŻABKĄ !!! Potem kraul, ale jak się zmęczył, to znowu żabka! W ogóle nie rozgrzewał się przed pływaniem, nie rozciągał w trakcie. Nie ćwiczył w wodzie nóg, stabilizacji tułowia, ćwiczeń propriocepcji. Basen to najlepsze środowisko do robienia przysiadów świeżo po operacji!!! A owy człowiek Świerzy był, bo miał całe dwie kule i kuśtykał jak cholera!
Pan owy pływał bardzo dobrze, style znał. Dla niego odpowiednia sesja treningowa na basenie byłaby zbawienna!

To był przykład Pana, który pomimo, że może skorzystać z wielu porad rehabilitacyjnych w tym skromnym mieście, nie zrobił tego dokładnie. W taki właśnie sposób, nieumiejętnie obciążając nowe więzadło w czasie jego okresu wgajania się, może spowodować rozciągnięcie przeszczepu, a co za tym idzie, wtórną niestabilność stawu kolanowego na przyszłość.

Przykład drugi – Pana tego musze pochwalić, gdyż wszelkimi sposobami próbuje zdobyć jak najwięcej wiedzy z SWÓJ temat!!! Złoty medal dla niego, myślę, że jego kolano będzie jak nowe po rehabilitacji.
Pisze do mnie Pan, który trafił na mój mail z bloga, gdyż jego rehabilitanci nie powiedzieli mu, jak ma dokładnie wykonać elewację kończyny w spoczynku. A zalecali, aby to wykonywał w celu zmniejszenia opuchlizny (jak przypuszczam). Owi rehabilitanci mówili, ale nie pokazali! Pan z bloga dość trafnie domyślił się, że sposób podparcia nogi, w celu uniesienia jej ponad poziom tułowia może mieć jakieś znaczenie dla przeszczepu. I jakąż on miał cholerną rację!!! Sposób ten może równie dobrze zaszkodzić jak pływanie żabką zaraz po ściągnięciu szwów z nogi!
A więc powiadam Wam, aby wykonać prawidłowo elewcję kończyny należy:
- położyć się na łóżku (najlepiej, w przypadku, kiedy noga ma tendencję do opuchlizny powysiłkowej),
- punkty podparcia (na przykład poduszki), powinny znajdować się pod kostką i pod udem w bliskiej odległości kolana. NIE POD KOLANEM BEZPOŚREDNIO, ANI NIE POD KOLANEM NA PODUDZIU, gdyż wtedy rozciągamy przeszczep.
- elewacja w pozycji siedzącej: nogę można położyć na drugie krzesło, najlepiej niższe, ale jak nie ma to nic się nie dzieje. Ważne, aby pierwsze podeprzeć udo, potem goleń (nie bezpośrednio na kolanie z tyłu). Noga może być zgięta w kolanie do koło 40 stopni.
Najlepsze (bezpieczne) sposoby na elewację kończyny:
- w leżeniu najlepiej przygotować sobie deskę o długości zbliżonej do długości naszej nogi. Najlepiej, aby deska była jak rynna, z przykręconymi krawędziami bocznymi, noga wówczas, podczas drzemki nie ześlizgnie się z niej. Wtedy punkt dający uniesienie kończyny będzie tylko jeden, a noga będzie spoczywać na desce uniesiona i co jest bardzo ważne, wyprostowana. W stanach pooperacyjnych nie powinniśmy wkładać niczego pod kolano, aby zmniejszyć ból. Jeżeli będziemy tak robić, możemy doprowadzić do przykurczu zgięciowego. Nawet różnica w wyproście 5 stopni robi olbrzymią różnice w sposobie poruszania się, a wyniki takich dysproporcji widać po około 15 lat po operacji!!! Więc to jest działanie długoterminowe.
- w siedzeniu – najlepiej nogę unosić w stabilizatorze w zablokowaną możliwością zgięcia kolana. Czyli noga w wyproście 0 stopni. NIE W PRZEPROŚCIE!!!

Dziękuję za uwagę 

Piszcie jak czujecie taką potrzebę, zawsze odpowiem, jeżeli nie odpowiadam w ciągu 3 dni, piszcie ponownie, gdyż to może świdczyc, że przeoczyłem waszą wiadomość.

A na marginesie – bezpłatnych konsultacji fizjoterapeutycznych udzielam w Termie Bani w Białce Tatrzańskiej (woj. małopolskie), po wcześniejszym umówieniu się telefonicznie lub mailowo. Także przyjeżdżajcie, za odpowiedzi na wasze pytania nic nie zapłacicie!!!
Na życzenie, konsultacja i terapia w domu pacjenta – odpłatna.
Pan z basenu zainspirował mnie, w związku z czym rozpoczynam ćwiczenia na basenie po rekonstrukcjach więzadłowych stawu kolanowego i operacjach na stawach biodrowych. Basen COS w Zakopanem – doskonałe warunki do ćwiczeń – tani basen – oczywiście sesja treningowa odpłatna. Sesja treningowa w basenie dla maksymalnie dwóch osób byłaby możliwa do wykonania tylko i wyłącznie po bezpłatnej konsultacji (wówczas nawet w domu pacjenta).

Pozdrawiam po dwakroć.

Nie przyjęty do druku - zbyt "publicystyczny" ;D

U góry w pdefie:)Kliknąć w niebieskie trzeba :)

Pewna gazeta nie przyjęła go do druku, więc macie go za darmo drodzy obserwatorzy i inni czytelnicy.

Jakby pdf nie zaskoczył, to tekst poniżej - polecam jednak link - lepiej się czyta :)

No to dajemy z koksem...



Fizjoterapia po skręceniu stawu skokowego – unieruchomić czy leczyć aktywnie?

Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu u człowieka. W przeważającej liczbie przypadków dotyczy ono uszkodzenia struktur przedziału bocznego tegoż stawu i tego typu kontuzją zajmiemy się w tym artykule.

Roztrząsając ten temat od samego początku, pokuszę się o wymienienie podstawowych przyczyn powstania tej dysfunkcji. Bardzo wielu autorów podaje za podstawowy powód jej wystąpienia gwałtowny ruch przekraczający fizjologiczną amplitudę ruchomości tego stawu. Taki ruch może być spowodowany kilkoma czynnikami, z których na czoło wysuwa się wypadek losowy (bieg po nierównym podłożu, upadek), przetrenowanie (przeciążenie struktur stabilizujących staw skokowy), niedostateczne przygotowanie kondycyjne. Pamiętajmy jednak, że wypadkom losowym często sprzyja sam poszkodowany, nie zachowując podstawowych zasad bezpieczeństwa, takich jak: wykonanie solidnej rozgrzewki przed podjęciem wysiłku fizycznego, niezaopatrzenie się w dobry sprzęt (głównie chodzi tutaj o odpowiednie obuwie), przecenienie swoich możliwości. Należy wspomnieć również o genetycznych predyspozycjach, takich jak: występowanie nadruchomości stawowej (przeprost w łokciu, w kolanie), otyłość, szpotawe golenie, szpotawe tyło stopie, koślawe przodostopie, zaburzenia koordynacji nerwowo – mięśniowej.

Na wstępie wspomnę również, iż kontuzja ta może dotyczyć każdego. Z grupy sportowców najbardziej narażeni są: koszykarze, siatkarze, piłkarze nożni, osoby wykonujące dyscypliny sportowe związane ze skokami (wzwyż, w dal), biegacze.
Skręcony staw skokowy – co tak właściwie możemy sobie „skręcić”?

Struktury anatomiczne w obrębie kostki są określane zbiorczą nazwą „stawu skokowego”. Wiemy jednak z anatomii, iż staw skokowy w rzeczywistości składa się ze stawu skokowego górnego (staw skokowo – goleniowy) oraz ze stawu skokowego dolnego (staw skokowo – piętowo – łódkowy), strukturalnie utworzonego przez kilka elementów, pod względem mechaniki rozpatrywany jest jako nierozłączna całość. Staw skokowy górny odpowiada głównie za ruchy zginania stopy ku górze (grzbietowo) i ku dołowi (podeszwowo), w stawie skokowym dolnym wyróżniamy ruch zgięcia podeszwowego i grzbietowego, przywodzenie i odwodzenie, odwracanie (uniesienie brzegu przyśrodkowego stopy) i nawracanie (uniesienie brzegu bocznego stopy).

Podczas chodzenia po równej powierzchni do przodu (np. parkiet na sali gimnastycznej) posługujemy się ruchami wywodzącymi się głównie ze stawu skokowego górnego. Staw skokowy dolny pozwala nam dopasować stopę do nierówności terenu.

W przypadku najpopularniejszego skręcenia kostki dochodzi do gwałtownego przywiedzenia i odwrócenia stopy, przekraczającego fizjologiczną granicę ruchomości stawów. W omawianym ruchu uszkadzającym nadwyrężeniu ulegają: więzadło strzałkowo – skokowe przednie (ATFL), strzałkowo – skokowe tylne (PTFL) oraz więzadło strzałkowo – piętowe (CFL). Właśnie te struktury, wraz z torebką stawową, ulegają uszkodzeniu, ale oczywiście nie wszystkie na raz. Uszkodzeniu może ulec na przykład tylko jedna z tych struktur. Jak widzimy, nie ulegają one skręceniu a raczej naderwaniu, bądź zerwaniu. Zaś słowo „skręcić” używane jest do obrazowej interpretacji uszkadzającego zjawiska jako swego rodzaju skrót myślowy, mający na celu szybkie skojarzenie zaistniałej sytuacji.

Skręcony staw skokowy – unieruchomić?

Pewne chińskie przysłowie powiada: jeżeli doznajesz urazu stawu, potrzebujesz tysiąca dni aby wrócić do utraconej sprawności. Na ile jest ono aktualne w obecnym czasie? Nie jestem w stanie odpowiedzieć na to pytanie, niemniej jednak, po rekonstrukcjach więzadłowych, okres przebudowy nowych przeszczepów liczy się w latach, mimo, iż swoją funkcję mogą podjąć już wcześniej, pozwalając na normalne funkcjonowanie. Można rzec, iż wspomniana mądrość chińska jest kontrowersyjna. Mimo to, można ją porównać do innej, „gdzieś na oddziale” zasłyszanej, która mówi, iż jeden dzień unieruchomienia np. kończyny w gipsie, wymaga siedmiu dni usprawniania. Na ile jest ona prawdziwa i realistyczna, postaramy się przekonać w dalszej części tego opracowania.

Rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego jest zagadnieniem problematycznym. Najwięcej wątpliwości budzi tutaj okres unieruchomienia kończyny a nawet samo unieruchomienie!

Biorąc pod uwagę samo uszkodzenie, wiodąca literatura dzieli je na trzy stopnie, od których uzależniony jest okres unieruchomienia. Pozwolę sobie przytoczyć dane z podręcznika Pana Garlickiego i Kusia wydanego w roku 1988 oraz porównać je z obecnie panującymi trendami w tej dziedzinie.

Wspomniani autorzy dzielą skręcenie stawu skokowego na trzy stopnie:
I. Określa uszkodzenie polegające na naciągnięciu więzadeł, bez cech niestabilności. Może wystąpić niewielki obrzęk. Garlicki i Kuś przy tego typu uszkodzeniach zalecają unieruchomienie w gipsie na okres 14 dni.
II. Naderwanie więzadeł, obrzęk, wylew podskórny, bolesność uciskowa więzadeł. Występują spore trudności w chodzeniu i wspięciu na palcach. Zalecane unieruchomienie powinno trwać 21 dni.
III. Rozerwanie więzadeł. Pojawia się masywny obrzęk, bolesność, duże ograniczenie ruchu. Są obecne objawy niestabilności, poruszanie się jest znacznie ograniczone. Sposób postępowania leczniczego autor uzależnia od rodzaju uszkodzenia. Jeżeli chodzi o stronę przyśrodkową stawu, unieruchomienie, jeżeli nie została podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym, powinno wynosić około 6 tygodni. Jeżeli zaś uszkodzeniu uległy struktury anatomiczne strony bocznej, autor wskazuje na konieczność leczenia operacyjnego!

Obecnie zachował się podział uszkodzeń więzadłowych stawu skokowego na trzy stopnie, za to kwestia unieruchomienia jest ciągle kontrowersyjna. Postanowiłem posłużyć się tutaj jedną z najnowszych pozycji książkowych na rynku polskim. Redaktorem wydania pierwszego polskiego jest Artur Dziak. Książka pod tytułem „Rehabilitacja Ortopedyczna” została wydana przez Elsevier Urban & Partner w roku 2008.

W tej książce, autorzy uznają wyższość leczenia czynnościowego nad unieruchomieniem, co jest zgodne z ogólnoświatowym trendem. Jako podstawowe zalety takiego ujęcia sprawy podaje się wcześniejszy powrót do pracy i aktywności fizycznej oraz zapobieganie dolegliwością późnym w postaci przewlekłej niestabilności, bólu, sztywności i osłabienia mięśni.

Autorzy są zgodni, że do skręcenia stawu skokowego, którego rozległość odpowiada stopniowi pierwszemu i drugiemu wyżej przyjętej klasyfikacji, należy użyć ortezę, którą powinno się nosić przez kilka dni, zaś przy kontuzji stopnia trzeciego gipsowy bucik na okres do 3 tygodni. Zaznacza się tutaj, że przy poważniejszych uszkodzeniach stopnia drugiego, gipsowy bucik może przynieść więcej korzyści niż orteza.

Nie mogę pominąć kolejnej pozycji książkowej, z którą, mam nadzieję każdy z nas, fizjoterapeutów, miał do czynienia podczas zdobywania niezbędnej wiedzy na studiach. Chodzi mi tutaj o książkę wydaną w 2000 roku, której tytuł brzmi „Urazy i uszkodzenia w sporcie”, a autorami są Artur Dziak i Samer Tayara. Autorzy opisując doktrynę postępowania w uszkodzeniach torebkowo więzadłowych stawu skokowego w pierwszym zdaniu tego działu wymieniają unieruchomienie bezwzględne (gips lub opatrunek plastikowy) na okres od 4 do 6 tygodni, które w niektórych przypadkach można zastąpić specjalnym butem stabilizującym, jako postępowanie standardowe. W tym czasie pacjent jest poddawany odpowiednim zabiegom fizykoterapeutycznym oraz wykonuje specjalne ćwiczenia. W ramach tych akapitów autorzy nie precyzują okresu unieruchomienia w poszczególnych stopniach uszkodzenia stawu, zapewne dlatego, iż zagadnienia te podane są w rozdziale traktującym o uszkodzeniach stopy i stawu skokowego. Tutaj unieruchomienie stosuje się odpowiednio: w pierwszym stopniu uszkodzenia rezygnuje się z gipsu na rzecz odpowiedniego plastrowania bądź ortezy, w stopniu drugim autorzy wspominają o bezwzględnej konieczności unieruchomienia na okres 3 tygodni, ale po okresie około 4 dni od kontuzji (czekamy na spadek opuchlizny). Uszkodzenie trzeciego stopnia jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego. Po nim, unieruchomienie, względnie usztywnienie (but stabilizujący) po okresie ostrym, powinno wynosić 6 tygodni, przy czym po 10 dobie od zabiegu powinno się rozpocząć obciążanie kończyny.

Traumatologia Sportowa, poradnik dla trenera, napisany przez Artura Dziaka i Zbigniewa Rusina, wydany w roku 2000 zajmuje podobne stanowisko w stosunku do omawianych zagadnień.

Należy zaznaczyć w tym miejscu, iż autorzy trzech ostatnio wymienionych pozycji książkowych nadmieniają, że jedynie leczenie czynnościowe może przywrócić pełną funkcję stawu skokowego. Uzasadnienie prezentuje cytat z jednej tych pozycji:

„Kształtowanie struktur kolagenowych blizny następuje tym wcześniej im wcześniej dozowane siły pociągania działają na tworzącą się bliznę. Z tego powodu stosowane często stabilizatory stawu skokowego … spełniają swoją rolę lepiej niż okrężny opatrunek gipsowy.”

Kiedy pierwszy raz przeczytałem ten cytat, nasunęło mi się kilka następujących pytań: czy leczenie czynnościowe tej jednostki chorobowej polega na całkowitym wyeliminowaniu unieruchomienia w postaci gipsu? Na czym właściwie polega leczenie czynnościowe?

Zacznę od drugiego pytania. W moim rozumieniu leczenie czynnościowe polega na jak najwcześniejszym uruchomieniu chorej części ciała (bądź też całego organizmu). Obserwując oddziały pooperacyjne w różnych szpitalach niewątpliwie da się zauważyć, że chorzy po rozmaitych operacjach są uruchamiani możliwie jak najwcześniej, aby uniknąć niekorzystnych skutków unieruchomienia. A jakie są niekorzystne skutki bezruchu dla unieruchomienia odcinkowego, np. w gipsie? Układ mięśniowy ulega poważnym zaburzeniom. Następuje spadek elastyczności, masy i siły mięśniowej. Mogą wytworzyć się przykurcze, zaburzony zostaje proces lokalnego metabolizmu (osłabienie działania pompy mięśniowej wpływa negatywnie na trofikę tkanek). Jednym z najgroźniejszych powikłań unieruchomienia gipsowego jest zakrzepica żył głębokich. Groźne powikłania można czasami zaobserwować szczególnie u chorych z żylakami kończyn dolnych.

Unieruchomienie lokalne nie omija swoim działaniem innych struktur stawów skokowych i stopy. Powszechnie wiadomo, że unieruchomienie równie niekorzystnie wpływa na kości i stawy. Głośno mówi się o niekorzystnym wpływie bezruchu na stawy skokowe, brak fizjologicznych bodźców zaburza odżywianie chrząstki. Ścięgna i więzadła tracą swoją elastyczność, co w konsekwencji może wpłynąć na występowanie patologicznych ruchów w stawie, z biegiem czasu i brakiem odpowiedniej rehabilitacji może dojść do niestabilności stawu, co jest podstawową przyczyną pojawienia się późniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Pomijając fachowe sformułowania książkowe, należało by się zastanowić, czy unieruchomienia ma swoje plusy? Jeżeli tak, to jakie? Myślę, iż należało by tutaj rozważyć również wszelkie wady i zalety wszechobecnych i niezwykle popularnych stabilizatorów. A więc, jeżeli już unieruchamiać, to przy pomocy gipsu czy stabilizatora?

Czy w obecnych czasach gips ma w ogóle swoje zalety przy skręceniach stawu skokowego? Ano myślę, że ma, i to niemałe. Prawidłowo zaaplikowany opatrunek gipsowy daje nam gwarancję dobrego unieruchomienia kończyny, takiego, które nie będzie powodowało występowania różnych ruchów niefizjologicznych w stawie. Należy zaznaczyć, iż gips ma niesamowite oddziaływanie psychiczne na pacjenta. Pacjent, mając ten opatrunek unieruchamiający na nodze, zdaje sobie sprawę, że jego kontuzja jest naprawdę poważna. Gips pozostawił w naszej świadomości zachowanie swego rodzaju powagi sytuacji, sprawia on, że każdy go noszący wie, że z nogą nie jest dobrze. Będzie szanował kończynę, będzie słuchał rad osób wykonujących poszczególne zabiegi. Ważne jest to, że noszenie gipsu wymusza na nas odpowiedni sposób poruszania się. Jeżeli nogi nie powinno się obciążać, twarde unieruchomienie gipsowe sprawi, że w trakcie chodu o kulach, noga zawsze będzie w górze, gdyż pacjent będzie się o nią po prostu bał.

Kolejną zaletą unieruchomienia gipsowego w postaci szyny (łuski) jest to, że można go w każdej chwili ściągnąć, czym możemy skutecznie zapobiegać niekorzystnym skutkom unieruchomienia! Jeżeli opatrunek gipsowy jest zaaplikowany na okres około 2 tygodni, zawsze można go ściągnąć, w celu wykonania niezbędnych zabiegów fizjoterapeutycznych, po czym z powrotem założyć. Oczywiście manewr taki powinien być wykonany w konsultacji z lekarzem, gdyż poważne skręcenia trzeciego stopnia mogą nie nadawać się do takiego postępowania!

Podsumowując, opatrunek gipsowy, względnie łuska (szyna) z gipsu, zapewnia nam bardzo dobre unieruchomienie stawu, co sprzyja prawidłowemu zrostowi naderwanych struktur anatomicznych (torebka stawowa, więzadła). Stosowany na czas ściśle określony, nie za długi, pod kontrolą lekarza i fizjoterapeuty, powinien przynieść korzyść z jego zastosowania, nawet jeżeli okres jego noszenia będzie niewielki.

O hipotetycznych przyczynach unieruchomienia oraz sposobie postępowania leczniczego dość ciekawie traktują poniższe cytaty, pochodzący z pozycji książkowej z roku 1973:

„Przyczyną powstania zesztywnień i przykurczów najczęściej jest nie unieruchomienie kończyn czy opatrunek gipsowy, lecz brak ruchu, czyli zaniedbanie ćwiczeń leczniczych.”

„Systematyczne wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych, mające na celu wzmacnianie osłabionych i zanikłych mięśni, jest w tych przypadkach (w przypadku unieruchomienia gipsowego) jedynym skutecznym sposobem leczenia.”

Osobnym (osobiście dla mnie) problemem, są wszelkiej maści stabilizatory stawu skokowego. Według mnie, nieumiejętne ich stosowanie, w wielu przypadkach wnosi w nasze postępowanie terapeutyczne więcej złego, niż dobrego. Sama nazwa owego tworu (stabilizator) sprawia, iż osoba go nosząca jest głęboko przekonana, że podczas użytkowania tego wynalazku, nie może się jej nic stać, gdyż twór ten na pewno bardzo dobrze chroni jego staw! Taka sytuacja nierzadko zachęca do wczesnego i dość intensywnego obciążania kontuzjowanej kończyny, co czasami jest powodem ponownego skręcenia stawu. Jeżeli sytuacja taka powtarza się kilkakrotnie, a sam z takimi się spotykałem, wówczas może dojść do czynnościowej niestabilności stawu skokowego, co jest powodem rezygnacji z uprawiania sportu nawet w wydaniu rekreacyjnym. Dlatego też, jeżeli do ograniczenia ruchomości kończyny został wybrany stabilizator, należy dokładnie poinstruować pacjenta, że służy on do ochrony jego stawu w momencie, kiedy jego własne stabilizatory wewnętrzne (więzadła, ścięgna, torebka stawowa) są niewydolne. Należy zaznaczyć, iż nie jest on w stanie w pełni zastąpić naturalnych stabilizatorów wewnętrznych!

Alternatywną formą ograniczenia ruchomości stawu skokowego jest tzw. taping (plastrowanie). O stosowaniu taśm przylepnych, zawijanych w specjalny sposób, wspominał w roku 1988 Pan Garlicki i Kuś w przytoczonej już w tym opracowaniu pozycji książkowej. Sposobów aplikacji tego opatrunku jest wiele, dlatego też nie będę rozwodził się tutaj który jest najlepszy. Za to powinniśmy się zastanowić, jakie pełni on funkcję i kiedy należy go zastosować?

Opatrunek ten stabilizuje, w wielu przypadkach funkcję tą spełnia lepiej niż niejedna, nieprawidłowo dobrana orteza stawu skokowego. Jest wygodny, nie powoduje deformacji obuwia. Wybitnie wpływa na nasz układ nerwowy, stymulując podczas wykonywania ruchu receptory czucia na skórze, co pośrednio wpływa na aktywność mięśni stabilizujących staw. Niejednokrotnie może służyć jako zastępstwo ortezy. Szczególnie jest polecany w fazie doleczania jako środek zapobiegający nawrotowi kontuzji. Ten rodzaj ograniczenia ruchomości polecam stosować po fazie ostrej, w momencie, kiedy czujemy, że stabilizator nie spełnia już swoich funkcji (pewniejszy chód, odbudowane mięśnie stabilizujące).

A więc, czy unieruchomić skręcony staw skokowy? Moja odpowiedź na to pytanie będzie troszkę bardziej rozbudowana, niemniej jednak, dokładna.
Należy pamiętać, że fizjoterapeuta jest członkiem zespołu terapeutycznego, w związku z tym nie powinien podejmować samodzielnych działań. Pomimo, iż nasza profesja zajmuje się diagnostyką w poszczególnych dziedzinach fizjoterapii, zawsze diagnozą wyjściową, stanowiącą podstawę programowania terapii, powinna być diagnoza wystawiona przez lekarza specjalistę w danej dziedzinie. Jeżeli on uzna, pomimo panującej mody na leczenie czynnościowe, że dane skręcenie stawu należy unieruchomić na pewien okres, powinniśmy poprzeć takie postępowanie przed pacjentem. Pamiętajmy, że szyna gipsowa jest wygodna, gdyż ściągając ją możemy swobodnie i bezpiecznie wykonywać poszczególne zabiegi a nawet ćwiczenia! Jeżeli zrobimy to umiejętnie i w konsultacji z lekarzem, powinniśmy uzyskać pozytywny rezultat leczenia.
Skręcony staw skokowy – proponowane postępowanie terapeutyczne

Jak mogłoby wynikać z tekstu powyższego, leczenie skręconego stawu skokowego jest ściśle uzależnione od wielkości obrażenia, które dość dobrze określa wyżej wymieniony podział na trzy stopnie.

W jednej kwestii autorzy wszystkich znanych mi opracowań są zgodni - niezależnie od ciężkości skręcenia, zawsze obowiązuje ograniczenie aktywności ruchowej na minimum kilka dni. I nie myślę tutaj o unieruchomieniu, tylko o ograniczeniu obciążania danej kończyny.

Świeżo, po skręceniu stawu skokowego, niezależnie od stopnia jego skręcenia, proces leczniczy będzie się opierał na ograniczeniu ruchomości (ewentualnym założeniu unieruchomienia), elewacji uszkodzonej kończyny, chłodzeniu i uciskaniu miejsc opuchniętych. Naszym zadaniem jest zwalczenie bólu i opuchlizny. Jeżeli ból i opuchlizna nie zmniejszą się w ciągu 48 godzin od wystąpienia kontuzji, konieczna jest wizyta u lekarza specjalisty w celu ustalenia precyzyjnej diagnozy.

Program usprawniania od 2. do 14. doby od kontuzji budzi wiele kontrowersji i wybitnie jest uzależniony od stopnia uszkodzenia. I tak, w uszkodzeniach 1. i 2. stopnia, jeżeli lekarz nie zalecił unieruchomienia w szynie gipsowej, rozpoczynamy cykl terapeutyczny polegający na dalszej walce z bólem i opuchlizną, oraz z jednoczesnym, stopniowym zwiększaniem obciążenia i wprowadzaniem prostych ćwiczeń mobilizujących staw. Rozpoczynamy tutaj ćwiczenia czynne w różnych płaszczyznach, ćwiczenia wzmacniające z np.: taśmą elastyczną, piłką bądź innym, umiejętnie dobranym oporem, ćwiczenia izometryczne w pozycjach bezbolesnych stawów. Unikamy ćwiczeń rozciągających polegających na unoszeniu brzegu przyśrodkowego stopy (odwracania), za to powoli wprowadzamy ćwiczenia rozciągające w innych kierunkach (zgięcie i wyprost, uniesienie brzegu bocznego stopy). Wdrażamy ćwiczenia czucia głębokiego (na niestabilnym podłożu: równoważnie, uchylne deski w pozycji siedzącej). Godny polecenia w tej fazie usprawniania jest taping sportowy, gdyż dzięki niemu, możemy skutecznie ograniczyć ruchomość stawów skokowych, unikając tych najbardziej niebezpiecznych wycinków ruchu w poszczególnej jego płaszczyźnie.

Pamiętajmy, że wymienione wyżej ćwiczenia powinny być wykonywane z dużą rozwagą i ostrożnością w osiach i płaszczyznach nie powodujących nadmiernego obciążenia aparatu więzadłowego. W tym okresie przeważają pozycje wyjściowe, które nie powodują obciążenia chorego stawu, takie jak: siad, leżenie tyłem.

Jeżeli lekarz zaleci unieruchomienie kończyny, wówczas należy dostosować postępowanie do wytycznych lekarza oraz rozpocząć cały cykl z kilkudniowym opóźnieniem według podanych wytycznych.

Po tym okresie sukcesywnie poszerzamy wachlarz ćwiczeń mając na celu zwiększenie ruchomości, siły i wytrzymałości otaczających staw mięśni. Modyfikujemy ćwiczenia czucia głębokiego tak, aby stały się one coraz trudniejsze do wykonania. W stopniu 1. i 2. powinniśmy uzyskać pełne, bezbolesne obciążenie.

Do około 6. tygodnia od kontuzji powinniśmy uzyskać staw legitymujący się pełnym, bezbolesnym zakresem ruchomości o możliwie jak najlepiej odtworzonej stabilizacji mięśniowej. Jeżeli naszym pacjentem jest sportowiec, powinniśmy wprowadzić tutaj typowe ćwiczenia dla danej dyscypliny sportu, oraz wprowadzać szeroko pojętą profilaktykę ponownego skręcenia. Aby uniknąć ponownie tej samej kontuzji, należy rozważyć stosowanie odpowiednio dobranego stabilizatora stawu skokowego bądź cyklicznie korzystać z plastrowania. Pewnym rozwiązaniem jest stosowanie odpowiedniego obuwia sięgającego powyżej kostek, o szerokiej podeszwie o okolicach pięty z ewentualnym bocznym wybrzuszeniem.

Na pewno zauważyłeś czytelniku, że nie omówiłem postępowania dla uszkodzenia 3. stopnia. Zrobiłem to celowo, gdyż pozycja książkowa z roku 1988 jak i ta z 2000 wskazują na konieczność leczenia operacyjnego, co jest zgodne z ogólnym trendem. Fakt, iż postępowanie pooperacyjne jest ściśle uzależnione od rodzaju operacji, sprawia, iż omawianie tego tematu nie współgrałoby z tematem wiodącym. Mogę jedynie dodać, iż w takim przypadku, stosowanie unieruchomienia jest konieczne na okres około 7 tygodni. Ciekawostką jest to, że doleczanie pooperacyjne trwa „mniej więcej” tyle samo, co leczenie zachowawcze przy skręceniu stopnia 3., co jest argumentem wybitnie racjonalnym aby, za sugestią lekarza, zgodzić się na rekonstrukcję więzadeł.
Podsumowanie

Pisząc różne teksty, coraz częściej zakańczam wiele z nich następującym sformułowaniem: biorąc pod uwagę burzliwy rozwój nauk medycznych oraz dużą różnorodność uszkodzenia określonego w temacie artykułu, pokuszę się o stwierdzenie, że na dzień dzisiejszy nie sposób udzielić jednoznacznej odpowiedzi na postawione w temacie pytanie.

Aby prawidłowo zaplanować i przeprowadzić kompleksowy proces usprawniania po skręceniu stawu skokowego, należy oprzeć się przede wszystkim o dokładną diagnozę lekarską. To właśnie wytyczne postawione przez tą osobę powinny być szkieletem kolejnych, już rozbudowanych etapów rehabilitacji.

Należy zdać sobie sprawę, że gotowy plan usprawniania nie zawsze załatwi za nas całą pracę. Zawsze będę powtarzał, że każda kontuzja jest inna, każdy staw jest inny, u każdego pacjenta różny jest również czas powrotu do określonych czynności. Dlatego też dane okresowe dla poszczególnych etapów rehabilitacji mają charakter czysto orientacyjny.

Każdy fizjoterapeuta powinien umieć wykazać się umiejętnością improwizacji, opartej na fachowej i rzetelnej wiedzy medycznej. Gdyż od tego właśnie zależy forma i treść programowanego przez nas indywidualnego procesu usprawniania.

Piśmiennictwo:
1. S. Brent Brotzman, Kevin E. Wilk. Rehabilitacja Ortopedyczna. Redakcja wydania I polskiego Artur Dziak. Tom 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
Traumatologia Sportowa pod redakcją J. Garlickeigo i W. M. Kusia. Wydanie II. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1988.
2. J. Babecki, A. Dziak. Złamania kości i zwichnięcia stawów. Rady dla ozdrowieńców. Wydanie III. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1973.
3. A. Dziak, Z. Rusin. Traumatologia Sportowa. Poradnik dla trenera. Centralny Ośrodek Sportu, Warszawa 2000.
4. Dziak Artur, Tayara Samer: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper. Kraków 2000.
5. Jon C. Thompson. Atlas anatomii ortopedycznej Nettera. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2007.
6. A. Bochenek, M. Reicher. Anatomia człowieka. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007.
7. Meir Nyska,Gideon Mann. The unstable ankle. Human Kinetics Publisher. 2002.
8. R. Słoniak, T. Tittinger. Taping sportowy w rehabilitacji. Atlas Zabiegów. Fizjoterapia Rafał Słoniak. Rzeszów 2008.
9. Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu pod redakcją S. Piątkowskiego. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa 1990.


Ha, to się nazywa wpis - raz na jakiś czas a dobrze :)

Dlaczego warto zapłacić za usługę u fizjoterapeuty?

Idąc do dentysty jesteśmy gotowi wydać każdą złotówkę za to, aby nasz ząb miał najlepszą na świecie plombę. Ta plomba ma nam służyć przez wiele lat. Nie zdajemy sobie sprawy, że ta zalepiona dziurka, z czasem i tak będzie wymagała ponownego zaopatrzenia w plombę. Nierzadko cała procedura leczenia zębów w trakcie naszego krótkiego życia, kończy się założeniem pięknej protezy w wieku 50-60 lat.

Dlaczego mało osób leczy zęby „na NFZ”? Dlatego, ponieważ uważają, że to co oferuje nam państwo nie jest wystarczająco dobre dla nas.

Drodzy czytelnicy, pytam Was zatem: czy ilość i jakość fizjoterapii oferowanej Wam przez NFZ jest dla Was wystarczająca?

Z życia wzięte..


pani X cierpi na zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. Po konsultacji z lekarzem w bardzo znanym uzdrowisku na Podhalu, zalecono co następuje: masaż kończyny dolnej (tylko mięśnia czworogłowego uda), elektrostymulację mięśnia czworogłowego, laser na staw kolanowy i jeszcze kilka innych zabiegów, zbędnych według mnie (limity należy wykorzystać!)

Rewelacja! Tyle zabiegów, wszystko ułożone według godziny! Miły personel. Pani X myśli: będę się czuła rewelacyjnie po zakończeniu turnusu.

A więc przystępujemy do wykonania zabiegów.

Zaczniemy od laseroterapii. Zabieg jest wykonywany co drugi dzień, o stałej porze, przez tą samą osobę. Osoba, chcąc ułatwić sobie pracę, korzysta z gotowego programu tematycznego, który jest zaprogramowany na urządzeniu. Gotowy program tematyczny w urządzeniu do fizykoterapii jest w zasadzie dobrym wynalazkiem, ponieważ pewne standardowe parametry będą zachowane, przez co mamy gwarancję dobrze przeprowadzonego zabiegu.

Zaczynamy – START! O jejku, toż to czas wykonania zabiegu wynosi 30 minut! Nie mam tyle czasu, ponieważ mam całą kolejkę za sobą. Co robić?

Co robi w takiej sytuacji fizjoterapeuta? Zmienia parametry na jakiekolwiek i obniża czas zabiegu do 3 minut. Pik, pik, pik – dziękuję Pani bardzo, proszę przejść do kolejnej kabiny jeżeli ma Pani jeszcze jakiś zabieg. Jak nie, to do zobaczenia jutro.

W tym dniu Pani X nie ma innych zabiegów, więc wraca na kwaterę.

Dzień kolejny – zacznijmy od elektrostymulacji, gdyż tak jest w karcie. Idziemy, siadamy, przygotowujemy się. Przychodzi osoba w białym kitlu – fachowiec. Podłącza nam elektrody. Już miałam ten zabieg – myśli Pani X. Zaraz będę czuła przyjemne napięcie mięśnia.

Zaczynamy – START! O, jakieś mróweczki po nodze idą. Zaraz ruszy! 5 minut idzie i dalej mróweczki. I nic. Pani X pyta więc fachowca, o co chodzi. Fachowiec mówi, iż w jego przekonaniu, zgodnie z wiedzą jaką on posiada, ta forma stymulacji jest dla Pani X najlepsza! Po takim mądrym zdaniu, nie wypada o nic więcej pytać.

Idziemy na masaż. Lekarz zalecił, na pewno będzie to przyjemny zabieg. Pani X ma zanik mięśnia z nieczynności. Masażysta proponuje wykonanie serii zabiegów w postaci masażu izometrycznego. Jest to rodzaj masażu, który powoduje wzmocnienie mięśnia i jego odbudowę. Ale masażysta nie wie, że Pani X miała coś, co podobno było elektrostymulacją. Kontynuuje więc zabieg. Akurat tutaj nic wielkiego się nie stało, ponieważ elektrostymulacja była niewypałem, więc mięsień został chociaż w ten sposób wygimnastykowany. Masaż trwa minut 10. Czy to wystarczy? Wg zlecenia: masaż mięśnia czworogłowego uda. Wystarczy. Ale dla lepszego efektu najlepiej byłoby przemasować całą nogę. Niestety na to nie ma czasu.

Pani X jest przerażona pierwszym dniem rehabilitacji. Myśli, jakby tu zaradzić tak zaistniałym, dziwnym sytuacją. Wpadła na pomysł: kupię każdej osobie po dobrej czekoladzie. Na pewno spojrzą na mnie przychylnym okiem.

Kolejny dzień zabiegów – czekolady poszły w ruch. Efekt – zdecydowanie milsza obsługa, dłuższy czas zabiegu, ale takiego samego! Pani X zagadnęła, coś się zmieniło. Może będzie lepiej. Pomyślała sobie:
może wręczanie podarunku to był błąd, teraz za każdym razem będą czegoś oczekiwać!

I w ten sposób Pani X doszła do następującego wniosku: podsumowując: dojazd na zabiegi, ceny prezentów, czas, jaki poświęciła na zabiegi (mozolne czekanie w kolejkach), przekąski przyjmowane podczas oczekiwania na zabiegi w sumie dałyby kwotę bardzo zbliżoną do kosztu pojedynczych sesji fizjoterapeutycznych w prywatnym gabinecie.

Skoro doszliśmy do wniosku, iż koszt usługi refundowanej przez NFZ jest zbliżone, porównajmy plusy i minusy wykonywania procedur fizjoterapeutycznych w prywatnym i państwowym gabinecie.

Gabinet prywatny VS gabinet z podpisanym kontraktem z NFZ


Prywatnie mamy pewność, że każdy klient będzie traktowany indywidualnie. Pamiętajmy, że prywatny gabinet cały czas pracuje na swoją renomę, w związku z tym, nie może sobie pozwolić na pobieżne, szablonowe traktowanie klienta. Należy pamiętać również, że najlepszą reklamą dla gabinetu prywatnego jest tak zwana „poczta pantoflowa”, co sprawia, że pracownik będzie dokładał wszelkich starań, aby klient/pacjent był zadowolony.

Wytłumaczmy termin: zadowolony klient/pacjent. Według mnie jest to osoba, która może powiedzieć, że zabiegi wykonane właśnie w tym gabinecie przyniosły ulgę, pomogły w schorzeniu. Nie czarujmy się, prawa rynku są bezwzględne. Jeżeli firma się nie spisze, klient/pacjent pójdzie do konkurencji. Jeżeli już zdecyduje się na ten krok, możemy być pewni, że nie poleci danego gabinetu kolejnej osobie.

Aby pacjent/klient był zadowolony, fizjoterapeuta musi dokładnie wiedzieć, co zrobić w danej sytuacji. Tutaj możemy być pewni, że dana osoba będzie kompetentna. Przykładem może być wykonanie zabiegu „laser” na staw kolanowy. W prywatnym gabinecie czas zabiegu będzie taki, jaki powinien być. W gabinecie, który ma podpisany kontrakt z NFZ czas ten będzie jak najkrótszy, aby jak najszybciej w ciągu dnia zrobić jak najwięcej zabiegów.

Prywatnie - brak kolejek! Idziemy na umówioną godzinę. Wiemy, że przez cały czas terapii będzie z nami fizjoterapeuta. Będzie on prowadził sesję, udzieli cennych wskazówek, poprawi, wyjaśni, wyedukuje, często da zalecenia w formie pisemnej do domu. Państwowo – brak czasu dla poszczególnego pacjenta. Kontakt rozpoczyna się w momencie przyłożenia elektrod do nogi, a kończy się wraz z dźwiękiem PIK PIK PIK wydawanym z maszyny. Wówczas słyszymy: to wszystko, można się ubrać. Powodem takiego stanu rzeczy jest przede wszystkim podpisany kontrakt z NFZ. Jednostka go posiadająca musi go wykorzystać, aby dostać kolejny w takiej bądź wyższej wysokości. Jednostka będzie miała zapłacone za faktycznie wykonane zabiegi. Czym więcej zabiegów, tym więcej kasy. Czym więcej zabiegów, tym mniej czasu dla poszczególnego pacjenta. Czy wówczas czujemy się indywidualnie? Przecież wszyscy czekamy do tej samej kolejki, na taki sam zabieg. Zazwyczaj na taki zabieg, który jest najlepiej opłacany przez NFZ! A nie na taki, który może faktycznie przynieść nam ulgę.

Czy w prywatnym gabinecie pracują osoby z małym doświadczeniem zawodowym? Często taki gabinet otwierają świeżo upieczeni absolwenci studiów!
Odpowiedź: proszę powiedzieć z ręką na sercu: ile razy w gabinecie państwowym/szpitalu zabieg u Ciebie był wykonywany przez PRAKTYKANTA?!!! Czy to jest osoba z doświadczeniem? Z innej beczki – pracownik/fizjoterapeuta państwowy ma stałą pensję, niezależną od efektów swojej pracy. Fizjoterapeuta prywatnie działający wie, że jak zawali sesję, to drugi raz pacjent do niego nie przyjdzie, więc będzie się starał! Wbrew pozorom, w sektorze państwowym dalej obowiązuje popularne przysłowie z minionej epoki: czy się stoi, czy się leży … . No chyba, że wsuniemy prezent pod kitel. Ale czy to się opłaca? Przecież z analiz powyższych wynika, że finansowo sprawa wygląda dość podobnie. Czyż nie lepiej leczyć się prywatnie?


Cennik usług w prywatnej służbie zdrowia:
wizyta u dentysty z plombą, bez leczenia kanałowego – około 100 zł za około 20 minut pracy (w średnim mieście).
Wizyta prywatna u przeciętnego lekarza np. ortopedy, której czas trwania wynosi również około 20 minut, wizyta zazwyczaj kończy się przepisaniem lekarstw, wydaniem zaleceń i zazwyczaj wyznaczeniem wizyty kontrolnej! Koszt – około 100 zł (w średnim mieście).
Wizyta u fizjoterapeuty, który w większości przyjeżdża do domu pacjenta – zazwyczaj około 50 zł za minimum godzinę pracy! Osobiście ja zabiegi w domu pacjenta wykonuję w cenie około 25 zł (za godzinę, do uzgodnienia w przypadku większej ilości zabiegów) na terenie swojego miasta (Nowy Targ, Czarny Dunajec). Za dojazd do domu pacjenta poza granicami miasta liczę 1 zł za kilometr! Ile biorą za rozwiezienie pizzy na terenie miasta

Wizyta w gabinecie fizjoterapii w szpitalu (biorę pod uwagę swoje miasto, gdzie przeważająca większość pacjentów przyjeżdża już o szóstej rano aby zająć kolejkę): koszt busa – około 5 zł w jedną stronę (10 zł), koszt dojazdu do szpitala autobusem komunikacji miejskiej – około 2 zł w jedną stronę (4 zł), obowiązkowe kapce ochronne, które trzeba mieć na terenie szpitala – 2 zł, koszt kawy w bufecie (drożdżówki, pączka) – 2- 5 zł. Przeciętna ilość czasu codziennie poświęconego na rehabilitację dojazdową (czas dojazdu do szpitala i powrotu + czas zabiegu + czas oczekiwania na zabieg) – nierzadko nawet 4 – 6 godzin!

Suma: 10 zł + 4 zł + 2 zł + 5 zł = 21 zł
(+ prezenty, aby pan/pani robiący/a zabieg spojrzał/a na mnie przychylnym okiem)
za jeden dzień fizjoterapii refundowanej z NFZ!!!

Kończymy zabiegi, jesteśmy rozluźnieni, wymasowani, wyćwiczeni. A teraz musimy wsiąść w bus, autobus, samochód i dojechać do domu. Przemieścić się po zazwyczaj chłodniejszym powietrzu, wiatr nas przewieje, czasami pokropi deszcz. Całe rozluźnienie w busie szlag trafia, gdyż nierzadko musimy zająć miejsce stojące!

Kończymy zabiegi u siebie w domu. Siadamy w wygodnym fotelu, przykrywamy się kocem i relaksujemy oglądając swój ulubiony program w telewizji popijając gorące kakao lub drinka. Czujemy wpływ działających czynników. Dochodzimy do zdrowia!

Drodzy czytelnicy, sami przekalkulujcie co się bardziej opłaca: 25 zł za zabieg wykonany u siebie w domu, czy 21 zł za kompleksową, sześciogodzinną opiekę w zakładzie z podpisanym kontraktem z NFZ! Zostawiam to pod Waszą ocenę.

PS

Byłem naocznym świadkiem pewnej prze ciekawej sytuacji: pod koniec sesji terapeutycznej w szpitalu, pacjentka zapytała fizjoterapeutę, co jeszcze mogło by jej pomóc w dojściu do zdrowia. Na co fachowiec odpowiada: proszę pani, to za co płaci fundusz zdrowia właśnie zostało u Pani wykonane. Jeżeli życzyłaby sobie Pani czegoś więcej – zapraszam do mojego prywatnego gabinetu.

Kumakowiec.

Jak ocenić wynik leczenia operacyjnie zrekonstruowanego więzadła krzyżowego przedniego?

Bez ściemy – na początek – tekst przeznaczony dla osób, które rehabilitują pacjentów po reko ACL. Jestem autorem bezwzględnym całości. Każde spostrzeżenie jest moim własnym. W przypadku kopiowania tego dzieła do jakieś pracy licencjackiej, magisterskiej, bądź artykułu, który przyniesie sławę i zysk – proszę się ze mną skonsultować! Też chcę być sławny ;D

A więc zaczynam, oto moja kabina. Tu się wchodzi, naciska. Ogląda się z bliska ;) Miłej lektury.

Według różnych kryteriów diagnostycznych, pacjent po rekonstrukcji ACL (ang. anterior cruciate ligemant – więzadło krzyżowe przednie) powinien stawić się na wizycie kontrolnej po około 24 miesiącach od operacji. Celem tej wizyty jest kompleksowa ocena wyników leczenia.

W tym właśnie celu pacjent zazwyczaj trafia do lekarza ortopedy, często do tego, który przeprowadził operację. Lekarz wykonując podstawowe testy orzeka o stanie więzadła/kolana i wydaje zalecenia. Jak przeprowadzić taką analizę z punktu widzenia fizjoterapii?

W artykule tym postaram się opisać sposób oceny wyników leczenia pod kilkoma bardzo ważnymi względami. Tekst będzie oparty na badaniu przeprowadzonym na 30 pacjentach będących po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Sposobów weryfikacji stanu stawu kolanowego jest bardzo wiele. W dobie dzisiejszej na czoło wysuwają się gotowe skale, które są bardzo kuszącą alternatywą w stosunku do żmudnego i długotrwałego badania fizykalnego. Najbardziej popularnymi protokołami badania są Tegner Lysholm Knee Scoring Scale, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), International Knee Documentation Committee (IKDC). Trudno jednoznacznie stwierdzić, który z nich jest najlepszy. Dlatego też postanowiłem stworzyć swój sposób badania, którego podstawowym celem jest ocena wydolności więzadła krzyżowego przedniego oraz funkcjonalności stawu kolanowego w odległym okresie pooperacyjnym. Przebieg całego procesu będzie oparty o już istniejące skale punktowe, które można zaczerpnąć z IKDC oraz zostanie wzbogacony o kilka nowych testów.

Opiszę teraz krok po kroku, w jaki sposób przeprowadzić takie badanie stawu kolanowego, które możliwie wiernie dałoby nam odpowiedź na pytanie: w jakim stanie jest staw kolanowy mojego pacjenta?

Charakterystyka przeprowadzonego badania

Dla potrzeb eksperymentu przygotowałem ogólną ankietę, która zawierała podstawowe dane dotyczące pacjenta (waga, wzrost, zawód wykonywany, itp.). Kolejnym etapem było przeprowadzenie ankiety Subjective Knee Evaluation Form z protokołu IKDC, której wynik po części zobrazowała mi funkcję stawu kolanowego. Następnie przeprowadziłem badanie fizykalne według Knee Examination Form (również do zaczerpnięcia z IKDC). W tym miejscu zrezygnowałem z interpretacji badania rentgenowskiego na rzecz obwodów ud mierzonych w trzech miejscach od podstawy rzepki (5, 10, 15 cm od podstawy). Odpowiednie zinterpretowanie wyników pozwoliło mi zaklasyfikować pacjentów do poszczególnych grup.

Do oceny funkcji stawu kolanowego posłużyły następujące czynniki: wysięk, bierny zakres ruchomości, testy kliniczne (test Lachmana, szuflady przedniej w zgięciu stawu kolanowego 25 i 70 stopni, test szuflady tylnej, test szpotawienia i koślawienia, test „pivot shift”, odwrócony „pivot shift”, test rotacji zewnętrznej). Każdy z nich został sklasyfikowany, jako: norma (3 punkty), blisko normy (2 punkty), nie mieści się w normie (1 punkt), daleki od normy (0 punktów). Na podstawie tak przyjętej klasyfikacji pacjenci zostali ocenieni według odpowiedniego klucza i przypisani do odpowiedniej grupy: A (35 – 39 punktów) wynik bardzo dobry, B (32-34 punkty) wynik dobry, C (25 – 31 punktów) wynik niezły, D (0 – 24 punkty) wynik niezadowalający.

Podczas przeprowadzania badań moją uwagę zwrócił dość często występujący przeprost, zarówno w stawie łokciowym, jak i kolanowym. Definicja przeprostu i jego normy jest powszechnie znana. Jedni uważają, że norma jest, inni, że samo jego występowanie jest już swego rodzaju patologią. Jedno wiem na pewno, występowanie przeprostu nie wpływa korzystnie na naszego pacjenta. Postaram się to udowodnić w późniejszej części artykułu.

Badamy mobilność stawową. Do tej czynności posłużyła mi skala Beightona. Sposób wykonania badania dość jasno opisuje poniżej:

Źródło: Smolewska E., Bróźik H., Stańczyk J.: Zespół nadmiernej wiotkości jako przyczyna bólów stawów u dzieci. Przegląd Pediatryczny 2004, Vol 34, No 1, 13-16.

Według tych założeń, poszczególnych pacjentów można sklasyfikować, jako osoby ze stawami prawidłowymi (osoby, które uzyskały 1 – 4 punktów), ze stawami zwięzłymi (gdy suma punktów wynosi 0) i ze stawami wiotkimi (5 – 9 punktów).

Pod koniec badania pacjent został poproszony o wykonanie testu funkcjonalnego, który polegał na skoku w dal na nodze operowanej. Badanie polegało na wykonaniu skoku próbnego na nodze zdrowej, potem na nodze operowanej. Czynności te poprzedzała solidna rozgrzewka.

Podczas właściwego pomiaru, pacjent pierwsze skakał na nodze zdrowej. Uzyskany wynik stanowił 100% normy dla nogi operowanej. Pomiar odległości nogi operowanej był porównany do nogi zdrowej, na tej podstawie został obliczony wynik procentowy i porównany z nogą nieoperowaną. Wynik 90% i więcej uznano za „w normie”. Wynik mieszczący się w przedziale 76-89% określano jako „bliski normy”. Za rezultat niemieszczący się w normie uznawano wynik pomiędzy 50-75%. Wynik poniżej 50% uznawano jako „daleki od normy”.

Dodatkowo swoją uwagę skupiłem na obuwiu pacjenta. Poleciłem poszczególnym osobom przyjść na spotkanie w możliwie najstarszym obuwiu. Wówczas, porównując zużycie podeszwy, mogłem ocenić stopień obciążenia nogi operowanej podczas zwykłych czynności dnia codziennego.

Charakterystyka grupy badawczej

Dla celów artykułu zostało przebadanych 30 osób, które przeszły zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ze ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego. Średni wiek pacjentów wynosi 33 lata. Najmłodsza przebadana osoba ma 21 lat, najstarsza 59. Wśród osób badanych mężczyźni stanowili 66,6% uczestników, kobiety 33,4%.

Uraz powstały podczas odbywania zajęć sportowych był główną przyczyną uszkodzenia ACL.

Urazami, które często towarzyszą zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego są współistniejące uszkodzenia łąkotek. W grupie badanej, osoby, u których nie stwierdziłem wystąpienia urazu łąkotek stanowią 27% całości. U 53% badanych stwierdziłem współistniejące uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Uszkodzenie łąkotki bocznej zaobserwowałem u 10% chorych. Również u 10% osób badanych zauważyłem jednoczesne uszkodzenie łąkotki bocznej i przyśrodkowej.

Średni czas od operacyjnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego wynosi 56 miesięcy.

Z badanej grupy 86,7% osób stanowiły osoby z ustaloną lateralizacją prawostronną. Reszta grupy (13, 3%) reprezentowała ustaloną lateralizację lewostronną.

Ocena mobilności stawowej na podstawie skali Beighton`a:
- 30% przebadanych osób - prawidłowa mobilność stawowa,
- 43,3% przebadanych osób – stawy zwięzłe,
- 26,7% przebadanych osób – stawy wiotkie.

Dokonując analizy powyższego akapitu można stwierdzić, że stawami prawidłowymi legitymowało się zaledwie dziesięć spośród trzydziestu przebadanych osób.

Wyniki

Wyniki obiektywnego badania stawu kolanowego według przyjętej, zmodyfikowanej skali IKDC przedstawiają się następująco:

- 50% badanych osiągnęło wynik bardzo dobry. Są to osoby, które podczas badania osiągnęły minimum 35 punktów. Spośród przebadanych osób dwie uzyskały wynik maksymalny (39 punktów), co oznacza, że każda przebadana cecha odpowiada normie.

- Dobry wynik leczenia, stanowiący 84-90% normy, osiągnęło 23% osób badanych. Są to pacjenci, którzy w większości mają dobrze odtworzoną stabilność stawu kolanowego, niemniej jednak występuje u nich dość często ograniczenie zgięcia biernego stawu, mieszczące się w granicach 6-15 stopni (10% grupy B). 3% grupy posiadało deficyt wyprostu mieszczący się w granicach 3-5 stopni. U wszystkich wykazać można było występowanie testu Lachmana (przesunięcie do 5 mm – twardy koniec). 17% pacjentów legitymowało się również dodatnim objawem szuflady przedniej w zgięciu stawu kolanowego 25 i 70 stopni (przesunięcie do 5 mm – twardy koniec). U żadnej osoby nie stwierdzono występowania wysięku. Wszystkie te cechy u poszczególnych pacjentów, po wykonaniu testów porównawczych na kończynie nieoperowanej, zostały zaklasyfikowane, jako „bliskie normy”.

- Wynik mieszczący się przedziale między 25 a 31 punktów pozwalał na zaklasyfikowanie pacjenta do grupy C. Taki rezultat został określony jako „niezły” i odpowiada on przedziałowi 65% – 83% normy. Podstawową cechą charakteryzującą tę grupę osób (grupa C - 23% ogółu przebadanych pacjentów) jest występowanie dodatniego objawu rotacji zewnętrznej w zgięciu stawu kolanowego 30 i 90 stopni. Zakres tej rotacji mieści się w przedziale 6 – 10 stopni i jest sklasyfikowany jako „bliski normy”. Wśród tych osób ewidentnie można rozpoznać „rozluźnienie” operowanego kolana, polegające na występowaniu dodatnich objawów testów: Lachmana, szuflady przedniej. Należy jednak zaznaczyć, że nie występuje tutaj rodzaj niestabilności z tzw. „miękkim końcem”. Ciągłość przeszczepu niewątpliwie jest tutaj zachowana, niemniej jednak, z różnych przyczyn, uległ on rozciągnięciu. 57% przebadanych osób z grupy C doznało urazu operowanego kolana w okresie 3 – 4 miesięcy od operacji. Nie był to na tyle poważny uraz, który mógłby doprowadzić do zerwania przeszczepu, niemniej jednak, tego typu sytuacja nie występowała w grupach A i B.

- Jedna osoba spośród przebadanych zaklasyfikowana została do grupy D. Oznacza to, że każdy test „wcelowany” w więzadło krzyżowe przednie wypadł pozytywnie. Test Lachmana i szuflady przedniej został określony jako „z miękkim końcem”. Przypuszczalnie osoba to ponownie zerwała więzadło krzyżowe przednie.

Każdy pacjent decydując się na operację stawu kolanowego chce wrócić do wcześniej uprawianego sportu. O ile jeździł on na rowerze, pływał bądź uprawiał trekking, jest to możliwe. Do tego typu aktywności sportowej bez żadnej wątpliwości zaklasyfikowałbym grupy A, B i nawet C. Osoby z grupy C musiałyby przejść odpowiednio dostosowany instruktarz postępowania, który obejmowałby między innymi trening kokontrakcji oraz naukę upadania/ratowania kolana w trudnych sytuacjach.

Kiedy zezwolić pacjentowi na powrót do gry w piłkę nożną bądź koszykówkę? Według moich osobistych przekonań tylko i wyłącznie wtedy, gdy uzyska on wynik A i legitymuje się prawidłową kontrolą nerwowo-mięśniową stawu kolanowego. Jak to sprawdzić? Otóż w protokole IKDC, w części badania funkcjonalnego, obiektywnego, występuje test funkcjonalny. Test ten został już opisany powyżej. Przypomnę, iż polegał on na skoku w dal na jednej nodze. Zapewne nasunie się zapytanie: dlaczego muszą być spełnione te dwa warunki? Przecież, jeżeli ktoś ma wynik A, to znaczy, że więzadło jest całe!

Postaram się wytłumaczyć to na prostym przykładzie poparzenia. Jeżeli raz dotkniemy się zbyt gorącego przedmiotu, wówczas będziemy pamiętać, że nie powinno się go dotykać ponownie. Tak samo sprawa wygląda z raz uszkodzonym stawem kolanowym. Pacjent podświadomie unika skrajnych obciążeń kolana, o czym można się przekonać na dwa sposoby: obserwując podeszwy butów i wykonując wspomniany test funkcjonalny.

Jak to wyglądało podczas przeprowadzania moich badań? Wezmę pod uwagę tylko grupę osób z najlepszymi wynikami, czyli grupę A (50% badanych). W zbiorowości tej aż 10% osób nie chciało poddać się badaniu – odmówili wykonania skoku w dal. Skok określony jako „daleko od normy” oddało 6,65% osób. Skok bliski normie oddało 10% osób. Wynik testu określany jako „norma” przypisany został do 23,35% osób!

Reasumując, z pośród tych osób, tylko nieco ponad 23% dopuściłbym do gry w koszykówkę czy piłkę nożną. Pozostałym osobom odradziłbym powrót do uprawiania tych sportów na poziomie sprzed kontuzji. Brak dostatecznej kontroli ze strony układu nerwowego może skutkować ponownym urazem stawu kolanowego.

Brnąc dalej w wynik tego badania należy zaznaczyć, iż w grupie tej z treningu propriocepcji korzystała tylko „garstka” badanych (23,35%). I tego właśnie zabrakło podczas codziennej rehabilitacji!

Zwrócę teraz Państwa uwagę na związek wydolność mięśni stawu kolanowego z jego stabilnością. Czyniąc to, ponownie odwołam się do grupy badanych z najlepszymi wynikami, czyli do tych osób, które podczas pomiaru obwodów uzyskały wynik bardzo dobry. Osoby te stanowiły 50% grupy, upraszczając – jest ich 15. W tym miejscu należałoby przypomnieć, że osób z bardzo dobrze odtworzoną bierną stabilnością również było 15. Czy były to te same osoby? Otóż nie! Podczas badania okazało się, że spośród najstabilniejszych kolan, tylko 23,4% legitymowało się prawidłowo odbudowaną masą mięśniową.

Faktem jest, że osoby z bardzo dobrym wynikiem w obydwu badaniach to czynni sportowcy. Pozostała grupa nie wróciła do uprawiania sportu, który przysporzył im kłopotu w postaci zerwanego więzadła.

Kolejnym, bardzo ciekawym badaniem było określenie mobilności stawowej. Jak już wspomniano, tylko dziesięć osób posiadało „stawy prawidłowe”.

Przypomnę, iż wcześniej zaznaczyłem, że ewentualne wystąpienie „nadruchomości” (przeprostów) u badanego, nie wpłynie korzystnie na wynik ostateczny. Potocznie zwane „stawy wiotkie” nie występują w grupie najlepszych wyników! Zaś w grupie dobrych wyników stanowią trzecią jej część! Za to przeważają w grupie średnich wyników. Wraz z gorszym wynikiem badania, wzrasta procentowy udział tej cechy w grupie w grupie.

Drodzy czytelnicy, wyrażając tutaj swoje całkowicie subiektywne spostrzeżenie, pragnąłbym zaznaczyć, iż pacjenci ze znacznymi przeprostami w stawach objętych badaniem, powinni być rehabilitowani w sposób szczególny! Należałoby tutaj bardzo uważać na techniki zabiegowe pozwalające zwiększyć ruchomości, bardzo uczulić na ciągły trening kokontrakcji oraz dążyć do możliwie jak najlepszej odbudowy masy mięśniowej.

Bardzo pomocne są informacje z wywiadu chorobowego, w których badający powinien zapytać o inne kontuzje, których chory doznał przed, bądź po operacji kolana. Należy pamiętać, że osoby, u których często pojawiały się w przeszłości „wybite” palce u rąk, bądź skręcone kostki, wręcz proszą się o wykonanie kliku testów według Beightona. Wynik wskazujący na hipermobilność powinien dać sygnał do wdrożenia zmodyfikowanego postępowania terapeutycznego. Ale to jest już temat na osobny artykuł.

Czy uraz łąkotek może mieć wpływ na wynik leczenia oraz późniejszą prognozę, ustosunkowaną do możliwości uprawiania sportu? Oczywiście, że tak! Rozważmy pacjenta, który nie uszkodził łąkotki podczas urazu. Ci pacjenci stanowią 27% ogółu badanych, z czego aż 23% osiągnęło bardzo dobre wyniki leczenia! Pozostałe 4% legitymowało się dobrymi wynikami. Warto zwrócić na tą cechę szczególną uwagę, ponieważ stabilność stawu kolanowego jest w dużej mierze uzależniona od łąkotek. Ich uszkodzenie powoduje deficyty ruchowe, po ich resekcji, kolano często jest określane mianem „luźniejsze”, „niepewne”. Według wielu autorów, kolano stabilne pozbawione fragmentu łąkotki, pretenduje do wystąpienia wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych. Jeżeli pozwolimy pacjentowi z wynikiem średnim (C wg zmodyfikowanej IKDC) wrócić do sportu na „pełnej parze”, narazimy go na szybsze zużycie chrząstki stawowej.

Na koniec moich rozważań, pozwolę sobie zadać pytanie: kiedy zezwolić pacjentowi na powrót do gry w piłkę nożną bądź koszykówkę? Wydawałoby się, że już znamy odpowiedź. Ale pozwolę sobie dodać jeszcze jeden test diagnostyczny. Badanie pacjent wykonuje samodzielnie. Badanie jest podobne do testu Lachmana bez dotykania według K. Buckup, z tą różnicą, że wykonuje się go w pozycji leżenia na boku. Polecamy pacjentowi położyć się na boku kończyny operowanej tak, aby talerz biodrowy był przysunięty na odległość 20 cm do kraju kozetki. Następnie kolano nogi operowanej wysuwamy tak, aby nadkłykieć boczny znalazł się około 10 cm od brzegu leżanki (w powietrzu, poza leżanką). Kostka boczna nogi operowanej również spoczywa oparta na podłożu. Noga po operacji, w tej pozycji jest zgięta w stawie kolanowym około 70⁰, w stawie biodrowym około 45⁰. Noga zdrowa - wyprostowana, oparta o podłoże. Ruch polega na wyprostowaniu nogi operowanej w stawie kolanowym, w taki sposób, aby udo nie zmieniło swojej pozycji a piszczel odbywała ruch wyprostu równoległy do podłoża.

Najważniejszy moment dla nas to końcowe około 30⁰ ruchu (od 30⁰ do 0⁰). W tym momencie, piszczel rotuje się do wewnątrz, a ACL blokuje ten ruch. Przy wydolnym więzadle zaryglowanie następuje bez żadnych przeskoków. Jednak, jeżeli więzadło jest niewydolne, piszczel ulegnie większej rotacji wewnętrznej, mięsień czworogłowy wpłynie na przemieszczenie piszczeli w kierunku przednim, co wybitnie wpłynie na podwichnięcie piszczeli. Przy końcowej fazie wyprostu nastąpi przeskok. Kolano zostanie zaryglowane.

Wynik tradycyjnie porównujemy z nogą zdrową.

Test jest ujemny wówczas, kiedy ruch przebiegnie bez żadnych zakłóceń. Jeżeli takie się pojawią – test jest dodatni. Wielkość przeskoku, mierzona odczuciami wizualnymi fizjoterapeuty i subiektywnymi pacjenta, pozwoli orientacyjnie określić istniejącą patologię.

W mojej grupie pacjentów tylko 6 osób przeszło test pozytywnie! Wszystkie pozostałe odczuwały dyskomfort podczas wykonywania tego ruchu. Wszystkie były zaskoczone faktem istnienia takiej anomalii!

Wyżej wymieniony test jest dość czuły, gdyż jego wynik zazwyczaj nie pokrył się z testem Lachmana, czy szuflady przedniej. Tzn., że jeżeli test Lachmana i szuflady przedniej wypadł negatywnie, wówczas była zauważana anomalia podczas wykonywania ruchu prostowania na kozetce.

Inne zaobserwowane nieprawidłowości:

• 40% osób podczas przeprowadzania badania, zgłosiło niepokojące dolegliwości ze strony stawu kolanowego. Zaburzenia czucia wśród tej grupy, obserwowane od momentu zabiegu, zlokalizowane w okolicach blizn pooperacyjnych, odnotowano u 58% badanych.

• 66,7% osób informowało mnie o dolegliwościach bólowych ze strony stawu kolanowego, które pojawiają się podczas intensywnego wysiłku fizycznego. Warto dodać, że spośród tej grupy, 33,4% osób uzyskało wynik A podczas badania obiektywnego!

• Uczucie „chrupania”, „przeskakiwania” zaobserwowano u 47% badanych. Wrażenia te najczęściej były zlokalizowane w okolicach rzepki. Niemniej jednak, u niektórych osób odgłosy „trzeszczenia” dochodziły z wnętrza stawu (przedział boczny).

• Po zabiegu operacyjnym z rekreacyjnego uprawiania sportu zrezygnowało 20% respondentów.

Odpowiedź na ponowione pytanie powyżej, brzmi następująco: pacjent może powrócić do czynnego uprawiania sportu tylko i wyłącznie wtedy, gdy uzyska on wynik bardzo dobry (A) wg zmodyfikowanej skali IKDC, legitymuje się prawidłową kontrolą nerwowo-mięśniową stawu kolanowego (test funkcjonalny) oraz uzyska wynik pozytywny wyżej opisanego testu!

Jak już wspomniałem, tylko 6 osób spośród 30 spełniło te kryteria. Co to oznacza dla innych pacjentów? Koniec ze sportem? Otóż nie. Jednak zazwyczaj polecam ograniczać się do sportów pozbawionych szybkiej zmiany kierunku ruchu, nagłego zahamowania/ustabilizowania piszczeli względem uda czy zeskoków z wysokości. Jeżeli pacjent odczuwa przymus uprawiania tych dyscyplin, polecam robić to w stopniu rekreacyjnym, mało intensywnym. Formy rekreacji ruchowej, które polecam osobom po rekonstrukcji ACL to: pływanie (szczególnie kraul), kolarstwo, bieg na nartach, trekking, nordic walking, ćwiczenia na siłowni, fitness.

Operacyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest leczeniem z wyboru.
Ortopedzi zwracają uwagę na konieczność przeprowadzenia takiego zabiegu u ludzi młodych i aktywnych fizycznie. Czasami pojawia się jednak możliwość leczenia nieoperacyjnego, które obarczone jest pewnym rygorem przestrzegania odpowiednich zasad usprawniania.

W przypadku wyboru leczenia nieoperacyjnego, postępowanie rehabilitacyjne polega przede wszystkim na edukacji pacjenta, ograniczeniu pewnych rodzajów aktywności fizycznej oraz na systematycznym przeprowadzaniu odpowiednich ćwiczeń adoptujących staw do funkcjonowania bez więzadła krzyżowego przedniego. Podstawowe zasady zachowania się podczas wykonywania aktywności fizycznej o charakterze sportowym to: unikanie gwałtownych ruchów, szybkiego zatrzymywania się z biegu, częstego i dynamicznego zmieniania kierunku podczas biegu, wyskoków, piwotów, zbyt długotrwałego obciążania stawu. Mówi się również o ograniczeniu ćwiczeń siłowych przeprowadzanych w otwartych łańcuchach biokinematycznych, w których punkt przyłożenia obciążenia byłby umieszczony dystalnie.

Efekty nieoperacyjnego leczenia zerwanego więzadła krzyżowego przedniego są zróżnicowane. Niektórzy autorzy donoszą o bardzo dobrych wynikach takiego postępowania, niemniej jednak, należy zwrócić uwagę, że do takiego leczenia należy kwalifikować pacjentów spełniających ściśle określone kryteria, a podstawowym wymogiem jest wyeliminowanie z życia codziennego takich rodzajów sportu jak: koszykówka, piłka nożna, hokej, siatkówka, narciarstwo.

Porównując wyniki badań autorów w dobie dzisiejszej, do publicystów z lat ubiegłych, można zauważyć zdumiewający postęp medycyny w tej dziedzinie. Rezultaty leczenia z roku na rok są coraz lepsze. Tak rozwijająca się sytuacja stanowi znakomitą prewencję wczesnych zmian zwyrodnieniowych u ludzi młodych, a co za tym idzie, mniej radykalne postępowanie w przypadku pojawienia się choroby zwyrodnieniowej w wieku późniejszym.

Bardzo dziękuję za cierpliwość i uwagę. Na koniec chciałbym namówić wszystkich po rekonstrukcji ACL, aby zastanowili się poważnie nad zaplanowaniem postępowania rehabilitacyjnego. Czasami warto dołożyć troszkę pieniążków i poświęcić więcej czasu - efekty po 5 latach od zabiegu są wówczas diametralnie inne!!! Nie oszczędzajmy na zdrowiu!!! Kolana mają nam służyć przez całe życie!!!

Przypominam, że już można korzystać z moich usług na terenie Podhala, Spiszu i Orawy. Kolano jest moim konikiem. Równie często pomagam osobom po ednoprotezoplastyce bioder i kolan, oraz z bólami kręgosłupa.

Szczegółowe informacje:

http://rehabilitacjanowytarg.blogspot.com/