Rehabilitacja po powtórnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – podejście od strony praktycznej i psychologicznej

Dawno nie pisałem, bo praca mnie lubi. Wiecie, kogo praca lubi? ;)

Studium przypadku, kolano Artura ciąg dalszy.

Dla nie wtajemniczonych: artykuł nie przyjęty do druku przez Praktyczną Rehabilitację i Fizjoterapię. Pewnie był zbyt mądry i zbyt mało jest przepisane z książki. De facto - sama praktyka i spostrzeżenia własne. Nie mam kogo zacytować w tym tekście! A w "fachowych czasopismach" pod "praktycznymi" artykułami znajduję się do 25 pozycji bibliografii, z czego 20 jest zerżnięta z innych artykułów, są tam tylko po to, aby być, bo dobrze jest jak jest ich więcej a nie mniej! No.. wylewnie. Tak, czy siak, moje dzieło jest w całości praktyczne. A dzięki temu, że do druku nie przyjęli - ty czytelniku - masz to za darmo - ja jestem uboższy o gotówkę, bogatszy o dobry uczynek - bylebyś mnie słuchał ;)

A więc zaczynajmy ...

Niektórzy z Was mogą uznać ten temat za przestarzały i dość prosty – przecież to tylko kolano. O autorze tego artykułu można równie źle pomyśleć, ponieważ kojarzy się on głównie z tekstami o tematyce ortopedycznej, ze szczególnym uwzględnieniem kończyny dolnej. O więzadłach krzyżowych ukazały się już dwa teksty tej osoby. Po to trzeci?

Odpowiedź jest prosta, ciągle rosnące doświadczenie w tym temacie podsuwa mi wiele nowych pomysłów, koncepcji, którymi chciałbym się podzielić z szerszą, równie doświadczoną publiką.

Niniejszy tekst będzie swego rodzaju studium przypadku. Po prostu są kolana, o których wręcz warto pisać. Czasami ku przestrodze…

Staw kolanowy jest specyficzny, jego urazy występują zazwyczaj u osób związanych z aktywnym trybem życia, sportowców, szczególnie tych, którzy traktują swoje hobby bardzo poważnie. Dość często, prowadząc rehabilitację przed operacyjną u danej osoby, zadaję pytanie, z pozoru bardzo proste, które brzmi następująco: po co tak właściwie Ty robisz tą operację? Większość osób odpowiada, że po to, aby móc wrócić do uprawiania swojej ulubionej dyscypliny sportowej. Mało tego, wbrew logice, chcą to uczynić możliwe jak najszybciej, w jak najkrótszym czasie! To jest cel nadrzędny! Zdecydowana mniejszość ma na celu ochronę swojej chrząstki, łąkotek, pozostałych biernych i czynnych stabilizatorów stawu kolanowego. Mało osób zdaje sobie sprawę, że jest to prewencja przed pojawieniem się wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Sportowcy chcą uprawiać sport, bo to jest modne. Za wszelką cenę.

Bohaterem tego artykułu jest lewe kolano Artura. Mężczyzna w wieku 27 lat. Sportowiec z zamiłowania, niemniej jednak na dość wysokim poziomie zaawansowania. Kolano do roku 2005 miało się całkiem dobrze, aż do miesiąca lutego. Wtedy to nastąpił pierwszy jego uraz. Skręcenie kolana podczas jazdy na desce snowboardowej było na tyle poważne, że postanowiono unieruchomić nogę w szynie gipsowej, później w gipsie na okres 3 tygodni. Po ściągnięciu unieruchomienia oraz zaordynowaniu podstawowych zabiegów rehabilitacyjnych, pojawiły się niepokojące dolegliwości w postaci uczucia niestabilności, „uciekania” kolana. Okazjonalnie pojawiał się ból przy dużym zgięciu stawu i przy dużym wysiłku fizycznym, szczególnie po stronie przyśrodkowej. Po wnikliwym badaniu stwierdzono, że pacjent legitymuje się prawidłowym chodem, jego kolana mają prawidłową oś (nie są ani szpotawe, ani koślawe), rzepka znajduje się w prawidłowym ułożeniu, jej ruchomość nie budzi zastrzeżeń. Testy łąkotkowe ujemne, test Lachmana ++, test Pivot Shift ++. Pacjent z podejrzeniem częściowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego oraz z zespołem fałdu przyśrodkowo – rzepkowego.

Tutaj należy zaznaczyć, że uraz stawu miał miejsce w lutym 2005 roku, zaś pierwsza fachowa konsultacja medyczna została przeprowadzona we wrześniu 2006 roku!

W grudniu 2006 roku przeprowadzono rekonstrukcję całkowicie uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego dwoma przeszczepami autogennymi ze ścięgna mięśnia ST zamocowanymi niezależnie techniką 3T Aesculap. Po operacji zastosowano unieruchomienie na okres 3 tygodni. Do 6. tygodnia po operacji kolano legitymowało się ujemnymi testami Pivot Shift i Lachmana, stan pacjenta ogólny dobry.

Kolejne badanie kontrolne miało miejsce w marcu 2007, gdzie test Pivot Shift był dodatni (+), mięsień czworogłowy uda „zmalał” o 1,5 cm. Przy kolejnym badaniu, w czerwcu 2007 roku, mięśnia czworogłowego ubyło już 3,5 cm.

Pacjent przez okres od zakończenia rehabilitacji do sierpnia 2009 roku nie czuł się w pełni komfortowo ze swoim kolanem. Podczas wizyty kontrolnej w stwierdzono dodatni (+) test Pivot Shift, oraz objaw „przeskakiwania” zlokalizowany w przedziale przyśrodkowym.

W tym okresie pacjent został poddany szczegółowemu badaniu fizjoterapeutycznemu, z akcentem na ocenę stabilności kolana oraz jego funkcjonalności. Podpierano się protokołem badania stawu kolanowego IKDC 2000. Oto wnioski z przeprowadzonego badania (sierpień 2009):

- przed pierwszym zabiegiem rekonstrukcji ACL nie zastosowano cyklu rehabilitacji, pacjent poszedł na zabieg „z drogi”,

- wynik pomiaru BMI – prawidłowy,

- pacjent o lateralizacji lewostronnej,

- Pacjent legitymujący się stawami zwięzłymi według skali Beightona (tutaj ciekawostką było to, że w przypadku prawego stawu kolanowego występował dość znaczny przeprost, który odbiegał od normy, niemniej jednak, pozostałe stawy legitymowały się prawidłową ruchomością. W stawie kolanowym prawym nie odnotowano wcześniej żadnej kontuzji.).

- kąt piętowo – goleniowy jak i ułożenie rzepki i jej ruchomość – w normie,

- pomiar mięśnia czworogłowego uda na trzech poziomach wykazał następujące różnice (w stosunku do nogi nieoperowanej): na poziomie 5 cm nad rzepką – 1 cm, na poziomie 10 cm nad rzepką – 0 cm, na poziomie 15 cm nad rzepką 3 cm. Mięsień niedostatecznie rozbudowany rzucał niekorzystne światło na funkcję całej kończyny.

- lewe kolano legitymowało się dość dużym deficytem biernego zgięcia w stawie,

- w ocenie stanu łąkotek tylko jeden test wyszedł pozytywnie: chód w niskim przysiadzie przy szeroko rozstawionych nogach sprawiał ból,

- test Lachmana (-),

- Pivot Shift (+),

- testy rotacji zewnętrznej i wewnętrznej przy 30⁰ zgięciu stawu kolanowego wyszły na poziomie określanym jako „bliski normy”.

Na chwilę przeprowadzenia tego, szczegółowego badania pacjent czół się dobrze, operację rekonstrukcji ACL ocenia pozytywnie, uważał, że poprawiła się stabilność jego kolana.

W grudniu zostało wykonane badanie USG, w którym rozpoznano horyzontalne uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej w części środkowej, oraz początki hondromalacji kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Rozpoznano również zrost w przedziale przednio-bocznym kolana. W czerwcu 2010 roku wystąpił incydent bloku kolana lewego.

W grudniu 2012 roku wykonano ponowną operację stawu kolanowego. Rozpoznano wtórną niestabilność przednią drugiego stopnia lewego stawu kolanowego oraz pęknięcie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej typu „rączką od wiaderka”. Wykonano artroskopową rekonstrukcję pęczka przednio-przyśrodkowego więzadła krzyżowego przedniego lewego stawu kolanowego metodą dwu tunelową przeszczepem ze ścięgna mięśnia czworogłowego uda oraz szew łąkotki przyśrodkowej. Zalecono leczenie rehabilitacyjne.

Początkiem marca wykonano badanie kontrolne. Kolano legitymowało się zakresem ruchomości w zgięciu powyżej 130 stopni, występował ból na krawędzi kłykcia piszczelowego, test Pivot Shift 1+, Artrometr 8/8 mm.

Jak widać, kolano Artura przeszło już nie mało. Myślę, że my, fizjoterapeuci, powinniśmy sobie odpowiedzieć na kilka dość istotnych pytań: jak do tego doszło? W jakim etapie tego postępowania poczyniono błędy? Kto je poczynił? Lub też, czy można w ogóle mówić o czyimkolwiek błędzie?

Odpowiedzi na te pytania są niezwykle trudne. Zadałem je celowo, ponieważ wytykanie komuś błędów jest szczególnie niepopularne. Mam nadzieję, że spowodowałem chwilowy przestój myślowy przy tym fragmencie artykułu. Pacjent ortopedyczny jest pacjentem wygodnym, gdyż szybko się goi i z dnia na dzień widać poprawę. Niemniej jednak, szybko, nie zawsze oznacza to, ca zwykle pacjenci chcieliby usłyszeć. Dla osób leczących szybko to miesiąc, dwa. Dla pacjenta tydzień! Taka sytuacja powoduje niepotrzebny stres na samym początku współpracy. Tutaj chciałbym spróbować opisać, jak pracuje się z „trudnym” pacjentem.

Na początku proponuję określić, kogo będziemy nazywać „trudnym pacjentem”. Jeżeli chodzi o osoby z urazem stawu kolanowego lub skokowego, to trudny pacjent charakteryzuje się przede wszystkim brakiem cierpliwości. Teraźniejszy styl życia wymusza na nas ciągłą aktywność. Jeżeli się zatrzymamy w miejscu, ciężko się z niego ruszyć. Jeżeli już wskoczymy w jakiś rytm, niechętnie się z niego wybijamy. Wyobraźmy sobie, pacjenta, który nie planuje kontuzji. Przecież kontuzji się zazwyczaj nie planuje! W momencie jej wystąpienia dotychczasowe plany blisko i dalekosiężne „biorą w łeb”. Nasz pacjent musi zaczynać wszystko od nowa. Jaka wtedy przychodzi mu pierwsza, w jego odczuciu najważniejsza myśl do głowy? Otóż, zazwyczaj pyta: kiedy będę mógł wrócić do normalnego życia? Takiego jak dawniej? Słysząc odpowiedź, że za co najmniej 6 miesięcy, przeżywa szok. W tym momencie powinniśmy ostrożnie i w dość prosty sposób tłumaczyć na czym będzie polegał proces powrotu do zdrowia i dlaczego będzie on trwał tak długo. Musimy sobie jednak zdać sprawę z tego, że niewiele rzeczy będzie przyswojone w sposób racjonalny. O wielu rzeczach zapomni, inne wyolbrzymi. Niemniej jednak, z czasem zacznie się przyzwyczajać do zaistniałej sytuacji. Spokój wewnętrzny osiągnie w momencie poukładania sobie spraw codziennych. Nasz pacjent będzie idealną osobą do współpracy, kiedy wyzbędzie się trosk dnia codziennego i skupi się tylko na jak najszybszym powrocie do zdrowia.

Tego typu pacjenci zazwyczaj największą motywację do działania odczuwają na początku swojej dość długiej drogi. Przez pierwsze dwa, trzy miesiące ciężko pracują, mierzą efekty swojej pracy dostarczając tym samym motywacji do dalszych działań. Pacjent opisany w tym artykule, po pierwszej operacji cykl rehabilitacji zakończył już po 4 miesiącach! Na zabiegi uczęszczał 2, 3 razy w tygodni. Po okresie 16 tygodni od operacji rozpoczął ćwiczenia na siłowni na własną rękę. Ta sytuacja, z życia wzięta, ma swoje odzwierciedlenie w literaturze, gdzie wielu autorów opisuje okres 3,4 miesiąca jako najbardziej zdradliwy z całego cyklu leczenia. Więzadło wówczas jest najsłabsze, noga zaś czuje się najlepiej – wraca do sił. Od zaprzestania konsultacji z fizjoterapeutą (w 4 miesiącu po zabiegu) do rozpoczęcia uprawiania sportu minęło niecałe 3 miesiące. Warto zwrócić uwagę tutaj na etap powracania do aktywności sportowej/rekreacyjnej. Nasz pacjent od razu rozpoczął od gry w piłkę nożną! Zaznaczyć tutaj trzeba, że w momencie, kiedy wymagał szczegółowych instrukcji, zrezygnował z nich. Przecież ten etap jest jednym z najważniejszych w całym cyklu, to tutaj powinniśmy uczyć osoby, jak prawidłowo obciążać kończynę, jak ją chronić od ponownego urazu, na czym polega zjawisko kokontrakcji, pacjent powinien znać wszystkie możliwe ćwiczenia czucia głębokiego, a dopiero potem powinien przejść do kopania piłki. Ominął podstawową zasadę stopniowania trudności. Poczuł się zbyt pewnie.

Czasem, w toku postępowania leczniczego, dochodzi do śmiesznych, aczkolwiek, bardzo poważnych sytuacji. Miałem szczęście. Lewe kolano Artura szczegółowo przebadałem po raz pierwszy w sierpniu 2009 roku, ponad trzy lata po pierwszej rekonstrukcji. Było stosunkowo wyeksploatowane. Z racji tego, że miałem do czynienia ze sportowcem, tonus spoczynkowy mięśni odpowiedzialnych za czynną stabilizację kolana był stosunkowo wysoki, w związku z czym, badanie biernej stabilności było dość trudne. Funkcjonalnie kolano miało się gorzej. Epizody uciekania pojawiały się dość często. Na tyle było to dokuczające, że bohater naszego artykułu postanowił szukać pomocy u osób innych. Trafił na najpopularniejszy sklep z zaopatrzeniem ortopedyczny i tam zakupił swój pierwszy stabilizator stawu kolanowego, który miał mu służyć jako wspomożenie kolana w sytuacjach skrajnie przeciążeniowych. Przynajmniej takie zapewnienia dostał od sprzedawcy. Moim osobistym zdaniem, była to najmniej odpowiednia czynność, jaka została zrobiona przez tą osobą w tym czasie. Dlaczego?

Otóż, wielu niecierpliwych sportowców robi wszystko, aby jak najszybciej wrócić do dyscypliny, aby nie wypaść z rytmu i nie podupaść na kondycji. Często jest to zakup „odpowiedniego” stabilizatora. W moim odczuciu, stabilizator stawu kolanowego jest przydatny tylko w początkowej fazie usprawniania pooperacyjnego. W tym okresie powinno stosować się ortezę długą, z możliwością blokady zgięcia i wyprostu w odpowiednich dla pacjentach kątach, powinien skutecznie zapobiegać negatywnym skutkom ewentualnego potknięcia się lub zaistnienia sytuacji, która polegałaby na wykonaniu nadmiernego przeprostu, jak na przykład wtedy, kiedy noga „wpada” nam w jakiś ubytek w chodniku. W tej kwestii bezsprzecznie zgadzam się z Panem Wojciechem Hagner, który opublikował swoje badania na ten temat w czasopiśmie „Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja” (© MEDSPORTPRESS, 2006; 6(6); Vol. 8, 699-703). W tym artykule zakładał on, że jedynie stabilizatory z mocną, sztywną stalówką boczną z obejmami uda i podudzia oraz silną blokadą zawiasów są istotnie wpływającymi na zachowanie stabilności stawu kolanowego. Zaznacza on również, że stosowanie stabilizatorów stawu kolanowego w formie profilaktycznej nie przynosi większych korzyści. Warto tutaj zauważyć, że przytacza on badania innych autorów (Grace T. I wsp.: Prophylactic knee Brades and injury of the lower extremity. J. Bone Joint Surg. 1988, t. 70 A, str. 422-427), którzy dowiedli, że wśród pewnej grupy piłkarzy nożnych, ci, którzy używali stabilizatora stawu kolanowego w formie profilaktycznej, doznawali częściej kontuzji niż ci, którzy grali bez żadnej ochrony.

Przeanalizujmy myśl powyższą. Dlaczego stabilizator stawu kolanowego w fazie powrotu do uprawiania sportu może przynieść więcej szkody niż pożytku? Zacznijmy od wymienienia podstawowych funkcji tej rzeczy, o których zazwyczaj możemy dowiedzieć się od producenta lub też bezpośrednio od pana w sklepie:

- aktywnie odciąża i stabilizuje staw kolanowy,

- ogranicza ruchomość, stosowany przy niestabilnościach stawu kolanowego,

- chroni chrząstkę stawową, zabezpiecza więzadła,

- wspomaga przepływ krwi,

- przyspiesza powrót do zdrowia.

Tak górnolotne hasła sprawiają, że nasz pacjent kupuje taki a nie inny sprzęt i idzie w nim na boisko, bo przecież ma on chronić nasze nowe więzadło! I tak właśnie było z bohaterem naszego artykułu, kupił sprzęt za kilkaset złotych i przez kilkanaście miesięcy intensywnie go użytkował. Warto tutaj dodać, że niektóre elementy zostały na tyle wyeksploatowane, że nasz pacjent wymienił je we własnym zakresie na nowe, metalowe. Mowa tutaj o klamrach, które mocowały taśmy obejmujące udo i podudzie, które w czasie gry w piłkę nożną po prostu pękały, nie wytrzymywały obciążenia.

A jaki jest negatywny wpływ stabilizatora, w którym, według reklamy producenta, można wyjść na boisko czy też stok narciarski i bez przeszkód zażywać uciech związanych z ulubionym sportem konsumenta:

- zbyt ciasno założony wywołuje znaczny ucisk na mięśnie uda i podudzia, przez co faktycznie ogranicza przepływ krwi, powoduje zastoje,

- zbytnio uciśnięte mięśnie podczas wysiłku fizycznego nie rozwijają się równomiernie, co bardzo często widać u osób, które stosują tego typu zaopatrzenie ortopedyczne. Zazwyczaj noga, na której znajduje się stabilizator jest chudsza i słabsza od nogi wolnej od tego urządzenia.

- Wpływa niekorzystnie na czucie proprioceptywne kolana. Impulsacja dochodząca z innych miejsc może zaburzyć sposób odczuwania naszej kończyny w przestrzeni, szczególnie wtedy, kiedy wspomniany stabilizator jest dobrany nieodpowiednio do nogi, uwiera ją i wywołuje uszkodzenia naskórka.

- faktycznie nie chroni naszego kolana przed kontuzją. Nawet najlepiej dobrany stabilizator nie jest w stanie odpowiednio zabezpieczyć stawu kolanowego przed nadmiernymi ruchami rotacji wewnętrznej czy zewnętrznej z jednoczesnym ruchem zgięcia stawu kolanowego w sytuacjach ekstremalnych (na przykład u narciarzy w trakcie wypadku). Tutaj z pełną odpowiedzialnością pragnę dodać, że dużo lepszymi efektami mogą poszczycić się metody tapingu sportowego czy kinesiology tapingu, które serdecznie polecam jako alternatywę dla stabilizatorów jakichkolwiek.

- Daje złudne poczucie bezpieczeństwa, przez co pacjent, wraca na boisko sportowe szybciej niż powinien.

Lewe kolano Artura swojego pierwszego urazu po rekonstrukcji ACL doznało właśnie we wspomnianym stabilizatorze. I właśnie wtedy zdał on sobie sprawę z błędnego złożenia, w jakim tkwił tak długo. W tym okresie nasi pacjenci zazwyczaj żyją w wewnętrznym konflikcie. Zastanawiają się co tak właściwie mają robić. Z jednej strony lekarz stanowczo odradza kontynuowanie amatorskiej kariery piłkarskiej, z drugiej strony zaś, sport jest na tyle wciągający, że non stop się o nim myśli, i jak tylko nadarza się okazja, nawet dla zabawy pragnie się kopnąć tą piłkę w stronę bramki. I tak właśnie można zobrazować definicję sława mikrouraz. Ciągłe przeciążanie pewnych elementów wewnętrznych, nawet z najlepszą możliwą ochroną zewnętrzną, w ostatecznym rozrachunku daje nam obraz kontuzji masywnej, jaką to w tym przypadku było uszkodzenie łąkotki bocznej oraz zerwanie jednego z pęczków więzadła krzyżowego przedniego.

W tym artykule główny nacisk położona na sportowców, niemniej jednak pamiętajmy, że czasem sytuacja życiowa zmusza naszych pacjentów do podjęcia aktywności fizycznej wcześniej niż powinni. Mam tutaj na myśli głównie pracę zawodową. Pracodawcy niechętnie patrzą na pracownika, który przebywa na zwolnieniu lekarskim 6 -7 miesięcy. Stąd też spotkałem się z komplikacjami w rehabilitacji stawu kolanowego właśnie tym spowodowanymi. Jest to temat bardzo trudny do rozwiązania, dlatego też tutaj musimy liczyć na swoją kreatywność. Pamiętajmy, że na chwilę obecną jesteśmy w stanie przyspieszyć powrót do zdrowia po tym zabiegu zaledwie w znikomym procencie. Jeżeli przeszczep jest autogenny, musi upłynąć pewien „książkowy” okres służący wygojeniu się ran.

Jak wygląda kolano po ponownej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego?

Wynik takiego leczenia jest różny i praktycznie nikt nie jest w stanie zagwarantować przed jego rozpoczęciem, że z pewnością stan kolana będzie lepszy. Lewe kolano Artura jest w stanie bardzo dobrym, niemniej jednak cykl rehabilitacji nie był dla niego łatwy. Początki ostrożne, z racji szycia łąkotki. Przez 5 pierwszych tygodni całkowity zakaz obciążania. Bazowano na ćwiczeniach czynnych, czynnych wspomaganych i z oporem. Duży nacisk kładziono na zwiększanie ruchomości stawu, szczególnie wyprostu, gdyż to właśnie z nim, po ponownych operacjach tego typu, jest duży problem. Kolano, z racji zrostu, oraz szytej łąkotki nie poddawano przeciążeniom związanym z jego szpotawieniem, stąd unikano ćwiczeń w leżeniu na boku prawym bez odciążenia do 6 tygodnia. Największym problemem była właśnie łąkotka, na która praktycznie w każdym momencie ruchu z oporem należało uważać, stąd też przeważał opór ręczny, gdyż tylko w taki sposób można „z wyczuciem” dawkować odpowiednią siłę. Sesje były odbywane w ilościach dwie w tygodniu. Po szóstym tygodniu spotkania odbywały się raz w tygodniu do piątego miesiąca.

W momencie, kiedy lekarz, po wcześniejszym, szczegółowym badaniu zezwolił na stopniowe obciążanie kończyny, wprowadzono ćwiczenia w staniu, polegające na początku przede wszystkim na nauce prawidłowego chodu. Początkowo było to dość trudne, gdyż występował delikatny przykurcz wyprostny, dlatego też pełnowartościowe ćwiczenia chodu miały sens dopiero po rozpracowaniu przykurczu.

W momencie odrzucenia kul, rozpoczęto przysiady. Tutaj pacjent miał obowiązek wykonywać samodzielnie sesje ćwiczeniowe co najmniej cztery razy w tygodniu. Początkowo ćwiczenia wykonywano na stałym podłożu, potem na chwiejnym, stopniowo przechodząc do ćwiczeń równoważnych, które w tym momencie są podstawowym elementem codziennego treningu. Drugim elementem są ćwiczenia siłowe oraz wytrzymałościowe. Z racji tego, że pacjent doskonale porusza się na rowerze typu MTB, polecono stosować nietypowy zestaw treningowy w postaci rozgrzewki właśnie na rowerze. Mówiąc kolokwialnie, przed rozpoczęciem ćwiczeń właściwych na siłowni, pacjent ma za zadanie przejechać odpowiedni dystans na rowerze w odpowiednim czasie. Trasę dostosowano do stanu stawu kolanowego. Położono nacisk na to, aby rozgrzewka nie była w formie treningu na rowerze stacjonarnym. Na siłowni kontynuujemy rozgrzewkę na step perze. Po ćwiczeniach rozciągających wykonywane są właściwe ćwiczenia siłowe, które kończą się ćwiczeniami rozciągającymi. Pacjent trenuje minimum trzy razy w tygodniu.

Po odpowiednim przygotowaniu siłowym i wytrzymałościowym rozpoczęto trening na boisku, który składał się, podobnie jak powyżej z elementu rozgrzewki w formie przejażdżki na rowerze na określonych warunkach. Dopiero potem szybki marsz, trucht, bieg, szybszy bieg. Z końcem dziesiątego miesiąca po drugim zabiegu planuje się rozpocząć trening sprintu początkowo na 50, potem na 100 metrów. Przed tym jednak seria ćwiczeń zwinnościowych, wytrzymałościowych równoważnych, w tym ćwiczenia równoważne na szerszej taśmie zawieszonej około 30 cm nad podłożem.

Pomimo, że dotychczasowa rehabilitacja przebiega bez zarzutu, na chwilę obecną można powiedzieć, że do uprawiania sportu na wyższym poziome kolano Artura raczej nie będzie się już nadawało. I nie chodzi tutaj o jego stabilność czy też jej brak. Obecnie nie występuje odczucie uciekania kolana, noga jest silna, pewna, zwarta i bez żadnych dolegliwości. Artur nauczył się ćwiczeń kokontrakcji i na chwilę obecną wykształcił swego rodzaju automatyzm, który pozwala mu w sytuacjach krytycznych zachować odpowiednią ochronę. Niemniej jednak, biorąc pod uwagę badanie obiektywne stabilności stawu kolanowego, delikatny „luz” pozostał, dlatego też, z racji uszkodzonej łąkotki, poleca się zaprzestanie uprawiania sportu w postaci piłki nożnej czy też narciarstwa lub innych zimowych.

Jeżeli będziemy mieć przed sobą 28 letniego pacjenta, który przeszedł już dwie operację rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego oraz ma zszytą łąkotkę, a jego chrząstka nosi znamiona chonromalacji, pamiętajmy, że jego kolano musi wytrzymać minimum do 67 roku życia, dopiero wtedy będzie ono mogło odpocząć na zasłużonej emeryturze. Póki co, musi się ono zmagać z trudami życia codziennego, musi wytrzymywać codzienne obciążenia związane z wykonywaną pracą przez najbliższe 39 lat! Celowo w zakończeniu, padły dość brutalne i na pierwszy rzut oka mało prawdopodobne liczby, które obrazują faktyczny stan panującej rzeczywistości. Jeżeli nasz pacjent nie zda sobie sprawy z tych niezaprzeczalnych faktów, wiemy co będzie go czekać w niedalekiej przyszłości. Z pewnością pozostanie naszym pacjentem…

Piknie i długo ....

W celu osobistej konsultacji z kumakowcem dzwoń: 889 282 776

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL – kolano Artura ciąg dalszy…

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL – kolano Artura ciąg dalszy…

Blog ten zyskuje coraz większą popularność, gdyż coraz więcej osób pisze do mnie w różnych sprawach. Odpowiadam grzecznie lub bardziej dosadnie, niemniej jednak, zawsze odpowiadam, i tak też pozostanie. Dlatego też zachęcam Was moi mili do mailowania ze mną, rozmawiajcie, pytajcie o rzeczy bardziej ważne lub mniej. Nie ma głupich pytań.

Nie pisze prac magisterskich i licencjackich! Nie udostępniam moich osobistych badań! :)

Moje zasady są niezmienne, w związku z czym, przypominam, że tylko tutaj możecie otrzymać fachową odpowiedź za darmo. Pamiętajcie też, że pierwsza konsultacja osobista u mnie też jest darmowa! I nie robię tego w czynie społecznym – na pierwszej konsultacji oceniam, czy podejmuję się rehabilitacji czy też nie. Na pierwszej konsultacji pacjent podejmuje decyzję, czy chce ze mną współpracować, czy też nie. Za możliwość podjęcia takiej decyzji nie powinno się płacić!

Kiedy nie podejmuję się prowadzenia rehabilitacji u danej osoby? Otóż nie chodzi tutaj o ciężkość lub charakter uszkodzenia. Rehabilituję osoby zdeterminowane, takie, które zdają sobie sprawę, że od chwili operacji czeka ich co najmniej 6 miesięcy ciężkiej pracy! Rehabilituję osoby, które są zorientowane na osiągnięcie celu, u wspomnianego Artura, który rekonstrukcję ACL przeszedł po raz drugi, chcę, aby wrócił na boisko i jeszcze pokopał trochę piłkę. On ciężko pracuje…

Dlaczego prowadzę taką a nie inną selekcję? Dla pieniędzy! Liczy się efekt mojej pracy. Liczy się zysk a nie obrót. Jeżeli efekty są, jest i dobra opinia, za dobrą opinią idą kolejni klienci. Takie są fakty… . Pracuję jak wszyscy inni – dla pieniędzy :)

Do rzeczy – kolano Artura ma się całkiem nieźle. Chodzi, biega, jeździ na rowerze, samochodem. Powili będzie wracać do pracy fizycznej, stojącej. I co teraz robić?

W rehabilitacji zrekonstruowanego ACL pojawia się taki okres, kiedy liczy się to, czy jesteśmy zdolni do pracy, czy też nie. Na wstępie wywodu - jeżeli jesteśmy na utrzymaniu rodziców i nie musimy martwić się o pracę, mamy zerwane więzadło i zastanawiamy się, czy operować (przecież noga mnie nie boli), to powiem stanowczo – OPEROWAĆ I TO SZYBKO!!! Tylko w tym okresie będziemy sobie mogli pozwolić na 9 miesięcy pełnej rehabilitacji, bez przeciążania kolana, a nie 5 szybkiej. Tylko wtedy znajdziemy na to czas.

Osoby pracujące mają gorzej, gdyż pracodawcy nie lubią zbyt długiej nieobecności, a nóż ktoś zostanie przyjęty na moje stanowisko, na zastępstwo i okaże się, że jest lepszy ode mnie? To są obawy, mające swoje źródło w bardzo racjonalnych, moich osobistych przemyśleniach, które to pojawiły się w trakcie pracy z chorymi kolanami. Problem jest poważny!

Kolano niedoleczone będzie sprawiało problemy w przyszłości. Problemy w przyszłości będą skutkowały powstaniem wczesnych zmian zwyrodnieniowych. Wczesne zmiany zwyrodnieniowe przyspieszą naszą kolejną operację, którą to będzie zaprotegowanie kolana (endoproteza stawu kolanowego).  Z punktu widzenia ekonomiczności przedsięwzięcia – lepiej być 9 miesięcy na chorobowym i doleczyć kompletnie kolano, niż po 5 miesiącach już próbować coś robić.

Po piątym miesiącu próbowanie może różnie się skończyć, możemy przesilić kolano pracą statyczną stojącą, możemy przesilić inne części naszego ciała, ponieważ będziemy ochraniać nasze kolano przed nadmiernym obciążeniem, co wiąże się z asymetryczną pracą innych mięśnie odpowiedzialnych za utrzymanie prawidłowej stojącej postawy ciała.

Umówmy się, po co robi się rekonstrukcje ACL? Po to by:

- odtworzyć stabilizację bierną wewnętrzną kolana,

- zapobiec przedwczesnym zmianą zwyrodnieniowym,

- doprowadzić do możliwie symetrycznego ułożenia się naszych części ciała podczas poruszania się, co z niestabilnym kolanem, podczas uprawiania sportu jest niemożliwe. Jak to sprawdzić? Niech osoby 2 lata po rekonstrukcji ACL pobiegną na czas sprint 100m, lub też wykonają skok w dal z rozbiegu, lub zaobserwują swoje podeszwy w butach, tych najstarszych, najbardziej śmierdzących. Jeżeli jedna jest zdarta mniej a inna więcej i ta różnica jest widoczna gołym, niefachowym okiem, to oznacza, że mamy problem, o którym nie wiemy! Po to, by móc bezpiecznie i ze zdrowym rozsądkiem powrócić na jakiś czas do uprawiania sportu.

A więc, po 5 miesiącu, mimo, że się dobrze czujemy, musimy uważać. Musimy cały czas trenować pod okiem fachowca (i nie mówię tutaj o Mietku z siłowni w garażu, bo on wie, bo jego kolega miał podobną kontuzję). Mówiąc o trenowaniu pod okiem fachowca, nie mam na myśli akcji promującej nieustanne konsultowanie się z fizjoterapeutą. Ale powiedzmy sobie szczerze, po 4 miesiącu wizyta raz w miesiącu do 12 miesiąca powinna w zupełności wystarczyć! Potem – doraźnie, w razie jakichś niepokojących objawów.

Dobrze jest pokazać się u osoby prowadzącej po dwóch latach od operacji. Wtedy osoba która rehabilitowała może poczynić bardzo cenne obserwację, które dostarczą najcenniejszą wiedzę na świecie, wiedzę, której nie zdobędzie nikt na żadnym zakichanym kursie, których teraz jest od groma (swoją drogą kursy w fizjoterapii są świetną maszyną do robienia pieniędzy i nic poza tym), wiedzę zwaną doświadczeniem! I na podstawie tego doświadczenia my, rehabilitanci będziemy lepszymi rehabilitantami.

Także uważajcie na wspomniany 5 miesiąc, oszczędzajcie się i kalkulujcie z głową. Jak zacznę pracę dwa miesiące wcześniej, owszem, pracodawca się ucieszy, niemniej jednak, jeżeli coś mi się w pracy stanie, to moje leczenie się przedłuży. Za lat dwadzieścia będą mnie czekać niepokojące objawy bólowe ze strony kolana. Za lat 30 nie będę mógł spać, bo kolano będzie mnie bolało. I wtedy będziemy się endoprotezować – to też rehabilituję z dużymi sukcesami – będziemy mieć w tedy całe lub nie 50 lat. Gdzie tam, co tam do sławetnych 67!!!

Pozostawiam to do waszego przemyślenia.

Z pozdrowieniami…

Kumakowiec

Kolano Artura

Kolano Artura…

Na Początku odpowiedź dla Pana Karola na pytanie:
„Jestem 14 dni po rekonstrukcji acl i mam bardzo mieszane uczucia co do rehabilitacji, z każdej strony każdy mówi co innego. Czy może posiada pan jakiś plan ćwiczeń do 14 dni i po 14-tym dniu?”

Z góry sory za taką zwłokę. Ale jak obiecuję, tak odpisuję (w miarę możliwości). Ta odpowiedź zbiega się z tokiem rehabilitacji mojego nowego kolana, kolana Artura. Postanowiłem, w miarę możliwości pokazywać Wam co robie, nie tylko pisać suche teksty. Te na przykładach chyba będą najbardziej obiektywne :)

A teraz przywitajcie kolano Artura (foto poniżej).

Panie Karolu, jakby to powiedzieć, niemądrze Pan robisz, chodząc do „każdego” rehabilitanta po informację. Już o tym pisałem na moich stronicach, proszę wczytać się w teksty poprzednie. Tu robisz największy błąd, bo w rzeczy samej, każdy powie co innego, Jeżeli odpowiadaliby to samo, świadczyło by to, że są troszkę „przytępi” i wykuli jakiś mierny program rehabilitacji (ściągnięty ze stron prof. Google) na pamięć. A tak to, jest pewność, że każdy trochę myśli, zastanawia się i nie traktuje Cię szablonowo, nie chce „odwalić kolejnego klienta i zgarnąć za to kasę”. Myślę, że trafiałeś może i do dobrych rehabilitantów. Masz szczęście, że trafiłeś do mnie, gdyż, mam nadzieję, przekonam Cię, że szukanie porady informacyjnej na temat Twojego kolana, w sieci, to największy błąd, gdyż po pewnym czasie, będziesz miał taki mętlik w głowie, że nic nie będziesz rozumiał.

Kolano Artura pomoże nam zrozumieć istotę rehabilitacji pooperacyjnej.

Na wstępie, nie ma czegoś takiego jak rehabilitacja do 14 dni i po 14 dniach!

Kolano Artura jest po drugiej rekonstrukcji ACL. Operacja składała się z: usunięcia starego, !!! rozciągniętego !!! więzadła, inplantacji nowego i szycia łąkotki przyśrodkowej. Rehabilitacja jest niezwykle skomplikowana i trudna, gdyż, Artur nie może, z uwagi na swoją łąkotkę, obciążać kolana przez jakieś 6 tygodni, co w znacznym stopniu opóźnia rehabilitację. Toku rehabilitacji nie da się oprzeć o standardowy system postępowania.
Z takim pacjentem ćwiczymy więc wszystko w odciążeniu. Uwaga, nie wszystkie ćwiczenia w odciążeniu są bezpieczne dla łąkotki. Dla kolana Artura bardzo stresującym ćwiczeniem dla tej struktury stało się odwodzenie nogi, w stadium wczesnym w ogóle nie powinien odwodzić nogi w pozycji leżenia na boku, w późniejszym okresie odwodzenie jest bezpieczne, ale samo, czynne, niewiele daje, gdyż jest stosunkowo letkim ćwiczeniem. Wprowadzamy więc opór, który przykładamy od strony bocznej uda powyżej kolana. Kolano powinno być w pozycji wyprostowanej. Ćwiczenie wykonujemy nie do granicy bólu czy dyskomfortu. Musi ono być wykonane w warunkach całkowitej bezbolesności. Nie może nic kłuć i przeskakiwać.

Przeszczep na nowe ACL pobierany był z więzadła rzepki, co zmusza do ostrożnego ćwiczenia zgięcia stawu kolanowego oraz do stosunkowo mało forsownych ćwiczeń wyprostnych w pierwszych dwóch miesiącach rehabilitacji. Tutaj powinniśmy szczególnie uważać na bliznę pooperacyjną (tą głęboką) oraz na okolice kolana, które zostały naruszone w związku z szyciem łąkotki. Pojawia się i dość dużo utrzymuje ból po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego, w okolicy dołu podkolanowego, czyli promieniujący na stronę tylną. W trakcie ćwiczeń pożytek przynosi uciśnięcie tego miejsca (zmniejsza dolegliwości bólowe). Kolana Artura legitymują się dużymi przeprostami, dlatego też, dążymy do uzyskania wyprostu i przeprostu. To już w 65% się udało. Zgięcie na chwilę obecną: w pozycji siedzenia z nogą poza leżanką – ok. 110 stopni. W leżeniu na brzuchu z nogą ustabilizowaną z 10 stopniowym przeprostem w stawie biodrowym (czyli przy znacznym rozciągnięciu mięśnia czworogłowego i więzadła właściwego rzepki) nieco ponad 90 stopni. Jest bardzo dobrze.
W chwili obecnej jestem w szóstym tygodniu rehabilitacji, przed kontrolną wizytą lekarską. Czekam z niecierpliwością na weryfikacje mojego postępowania rehabilitacyjnego przez lekarza operatora. Co ważne, czekam na zgodę na wstępne obciążenie kolana, co znacznie rozszerzy mi zakres ćwiczeń. Od tego momentu będziemy o krok od sukcesu – Artur wróci na boisko (na chwilę).

Geneza urazu
Kolano po kontuzi operowane metoda 3 pęczkową. Pierwsze bandanie fizjoterapeutyczne przeprowadziłem dwa lata od operacji, kolano legitymowało się dodatnim testem Lachmana oraz szuflady przedniej. Kolano uciekało podczas skrajnych obciążeń (gra w piłkę nożną, jazda na desce snowboardowej). Pomimo mojego apelu o zaprzestanie uprawiania sportu, Artur dalej grał, w solidnym stabilizatorze. Więzadło uległo rozciągnięciu w skutek sumowania się mikroprzeciążeń (skutek uprawiania sportu z niestabilnym stawem nawet leczonym operacyjnie). O kwalifikacji do ponownej operacji przesądziły incydenty uciekania kolana obserwowane przez pacjenta w życiu codziennym w nietypowych, przeciążeniowych sytuacjach.

Panie Karolu, niech Pan nie błądzi. Proszę iść do jednego fizjoterapeuty i zaufać mu. Ja mogę osobiście pomóc na terenie podhala. 16 i 17 lutego w Rzeszowie.

Ciąg dalszy nastąpi.

Na koniec fajna nuta:




Pozdrawiam.

Zastosowanie fizjoterapii w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu barkowego

Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego – propozycje postępowania usprawniającego

Nie przeszedł do druku, kolejny numer Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji, traktujący o barku, nie będzie zawierał mojego dzieła literowego :) Jest dla Was, ZA DARMO :)

Link do pdf-a:


https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=explorer&chrome=true&srcid=0B7iiX7sGkCOnYmJmNjk3YzMtZDVmZC00ZDViLTk5YzYtNzVkMGRiNTY5ODYy&hl=pl



Mam nadzieję, że będzie działał. Polecam czytać ze źródeł tego pięknego linku. Jeżeli by nie działał, tekst haotycznie skopiowany z worda poniżej:


Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego – propozycje postępowania usprawniającego

Miniona „Dekada kości i Stawów” nadal skupia naszą uwagę nad nader ważnym zagadnieniem zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych. Jednostki chorobowe powiązane z degeneracją stawów są o tyle poważnym i często występującym problemem, że już od dłuższego czasu zaczęto go rozpatrywać z punktu widzenia analiz ekonomicznych, które to przyprawiają o ból głowy niejedną osobą zajmującą się finansowaniem leczenia osób powszechnie ubezpieczonych.
Ostatnie lata pozwoliły wprowadzić szereg zmian, w celu zredukowania kosztów leczenia. Miało miejsce wprowadzenie szeregu programów, z których najskuteczniejszym lecz najbardziej odwleczonym w czasie wydaje się być prewencja zmniejszająca zapadalność na tę grupę schorzeń.
Obecna sytuacja pokazuje nam dość dobitnie, iż programy prewencyjne są wprowadzane dość opieszale, szczególnie w zakładach pracy, w których pracownicy szczególnie są narażeni na ponad normalne obciążenia układu ruchu. To „naginanie” zasad prawdopodobnie jest przyczyną ciągłych problemów z „bolącymi stawami”.
Bezlitosne statystyki informują nas, z jakimi chorobami stawów obwodowych mamy najczęściej do czynienia. Na czoło wysuwają się choroby stawów biodrowych, potem kolanowych. Zapotrzebowanie na protezy stawowe stale rośnie i obawiam się, że tendencja ta będzie utrzymana jeszcze przez dłuższy czas.
Jak zapewne zostało zauważone, zmiany zwyrodnieniowe najczęściej powstają w stawach obciążonych w taki sposób, gdzie powierzchnie stawowe ściśle dolegają do siebie podczas wykonywania jakiejś czynności. Przykładem może być tutaj przenoszenie ciężkiego przedmiotu z punktu A do punktu B. Podczas ruchu szczególnie obciążamy stawy nóg i kręgosłupa o dodatkowy ładunek, który niesiemy. Jednak temat naszego artykułu traktuje o stawie, który podczas wykonywania tej, przykładowej czynności, jest tak właściwie odciążony. W związku z tym, mogłoby się nasunąć tutaj takie pytanie: skąd w takim stawie biorą się zmiany zwyrodnieniowe? To pytanie z całą pewnością nie zostałoby zaliczone do tych z grupy „mniej na miejscu”.
Nawiązując do powyższego, pozwolę sobie przypomnieć „z grubsza” anatomię popularnie zwanego „barku”. W ramach obręczy barkowej występują następujące połączenia:
- staw mostkowo – obojczykowy,
- staw barkowo – obojczykowy,
- najbardziej nas interesujący staw ramienny, który utworzony jest przez głowę kości ramieniowej i panewkę łopatki. Ten staw nie ma ograniczeń więzadłowych a od zwichnięć chronią go mięśnie. Torebka stawowa jest wzmocniona więzadłem kruczo – ramiennym i pasmami więzadła obrąbkowo – ramiennego. Jest on określany jako kulisty wolny, a jego panewka, utworzona przez powierzchnię stawową łopatki, jest powiększona o obrąbek stawowy zbudowany z chrząstki włóknistej.
Zmiany zwyrodnieniowe tego stawu prowadzą do powstania nierówności chrząstki stawowej, które są spowodowane jej utratą. W stopniu zaawansowanym powoduje to występowanie bólów podczas ruchu a co za tym idzie ograniczenie ruchomości.
Przyczyn powstania zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego jest wiele. Niektórzy autorzy wprowadzają pewien podział, myślę, że już nam dobrze znany, na zmiany występujące bez jasno sprecyzowanej przyczyny (idiopatyczne) oraz wtórne. Dość często wiąże się powstanie zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego z dysfunkcją mechaniczną ramienia (uszkodzenie stożka rotatorów, głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, urazy dotyczące torebki stawowej, złamania w obrębie stawu i inne). Dysfunkcję te powodują zaburzenia w biomechanice stawu, co, jak już wiadomo powoduje nierówne obciążenie powierzchni stawowych i nierównomierne zużycie chrząstki, szczególnie podczas wykonywania czynności obciążających kończyny górne. Jeżeli czynności te wykonywane są powyżej poziomu głowy (np. wykładanie towaru na półki w sklepie znajdujące się nad głową) sytuacja ta jest szczególnie niekorzystna. Pamiętajmy, że zaniedbane dysfunkcje barku (przewlekłe dolegliwości bólowe nie leczone prawidłowo), powodujące przewlekły stan zapalny stwarzają szczególnie niekomfortową sytuację dla chrząstki stawowej.
Warto zaznaczyć, że zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego często dają o sobie znać w przebiegu RZS, niemniej jednak, objawy dotyczące stawu pojawiają się stosunkowo późno. Wpierw na czoło wysuwa się zajęcie stożka rotatorów, zajęcie torebki stawowej i obrąbka stawowego, czasami może to dać objawy niestabilności. Jeżeli dojdzie już do zajęcia tego stawu, podczas rzutu choroby pacjenci ustawiają kończynę w pozycji ochronnej (zrotowanie wewnętrzne na klatce piersiowej). Dłuższe unieruchomienie powoduje zesztywnienie stawu, poważne ograniczenia ruchomości z osłabieniem siły mięśniowej. Upośledza to proces ukrwienia stawu, co przyspiesza proces zwyrodnienia.
Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego są rzadką jednostką chorobową. Osób z endoprotezą stawu ramiennego jest bardzo mało. Choroba ta dotyczy zazwyczaj osób starszych, powyżej 50. roku życia. Jeżeli dotyka młodszych pacjentów, z dużą pewnością jest to powiązane z przeszłym urazem stawu. Mówi się również o genetycznych predyspozycjach do powstania tej choroby.
Objawy tej dysfunkcji są bliżej niesprecyzowane i wysoce zróżnicowane. Zależne są od wielu czynników, ich występowanie obserwuje się zazwyczaj z zaawansowanej postaci choroby. Pacjenci dość często obserwują u siebie okresy „lepsze” i „gorsze”. Objawy powiązane są z ciśnieniem atmosferycznych (z pogodą panującą za oknem). Są to istotne fakty z punktu widzenia diagnostyki, dlatego, ponieważ nie można zdiagnozować stopnia ciężkości schorzenia z punktu widzenia funkcji w „okresie gorszym” i na podstawie tych spostrzeżeń programować cyku rehabilitacji. Należy spojrzeć na problem globalnie.
Najczęstszymi objawami, niezależnymi od czynników przytoczonych powyżej są:
- tępy niestały ból z towarzyszącą sztywnością w stawie o tendencji wzrastającej, rozciągniętej w czasie,
- postępujące ograniczenie zakresu ruchomości ramienia,
- wyostrzony obrys stawu – zanik mięśni spowodowany ograniczeniem ruchomości,
- wyostrzony obrys łopatki, szczególnie przestrzeni nadgrzebieniowej,
- tkliwość lub ból przy ucisku wrażliwych miejsc (np. okolice mięśnia nadgrzebieniowego),
- może pojawić się uczucie strzelania, przeskakiwania w stawie podczas ruchu,
- przy dłuższym przebiegu choroby można zauważyć anomalię w ułożeniu poszczególnych części ciała, takich jak opuszczony lub obniżony bark, delikatny skłon tułowia w bok. Inne/niestandardowe ułożenie ciała spowodowane jest szukaniem niebolącego ułożenia dla barku,
- pacjent skarży się na coraz trudniejsze wykonywanie czynności dnia codziennego (mycie zębów, układanie fryzury, otwieranie okiennic),
- w zaawansowanej postaci pojawiają się bóle spoczynkowe i bóle nocne, które skutecznie zaburzają sen.
Jest to kłopotliwa jednostka chorobowa, którą ciężko się leczy. Leczenie zazwyczaj obejmuje postępowanie farmakologiczne, fizjoterapeutyczne, czasami operacyjne. Program rehabilitacji jest wybitnie zróżnicowany, zależny od rozmiarów uszkodzeń. Tutaj pragnę zaznaczyć, iż użyty powyżej zestaw słów „wybitnie zróżnicowany” ma na celu zwrócić Twoją uwagę czytelniku, na fakt, którego nie można pominąć podczas prowadzenia sesji rehabilitacyjnej z pacjentem – nie ma jednorodnego planu usprawniania w jakimkolwiek uszkodzeniu okolicy barku! Pamiętajmy, iż pomimo, że objawy wśród wielu pacjentów mogą być podobne, to mogą one dotyczyć zupełnie innych struktur anatomicznych. Jeżeli potraktujemy pacjenta szablonowo, możemy przynieść mu więcej szkody niż pożytku.
Rehabilitacja w zmianach zwyrodnieniowych powinna być nastawiona na osiągnięcie kilku podstawowych celów:
- zwiększenia ruchomości stawowej – przyjmuje się, że w przypadku poważniejszych ograniczeń, celem nadrzędnym jest osiągnięcie 900 odwiedzenia i uniesienia do przodu oraz około 400 rotacji zewnętrznej. Taki zakres ruchów pozwala na wykonanie większości czynności dnia codziennego,
- wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawu ramiennego oraz za stabilizację łopatki,
- zwiększenia elastyczności czynnych i biernych stabilizatorów stawu,
- utrzymanie bądź przywrócenie stereotypu ruchowego,
- wpływ na motywację pacjenta, wyrobienie odpowiedniej automotywacji pacjenta (nawyku regularnego ćwiczenia oraz samokontroli wykonywanych ćwiczeń, nauka funkcjonowania w życiu codziennym w taki sposób, aby w jak najmniejszym stopniu nieprawidłowo obciążać chory staw).
Proponowany sposób postępowania przy zaistniałych zmianach zwyrodnieniowych stawu ramiennego
Każdy harmonogram postępowania leczniczego powinien uwzględniać przyczynę powstania dolegliwości. W przypadku stawu ramiennego przyczyn tych jest aż nazbyt wiele, w związku z tym, nasz plan będzie równie zróżnicowany. Poniżej postaram się przedstawić zarys ogólny, podstawowe zasady. W trakcie, zagłębimy się w poszczególne jednostki chorobowe, które wtórnie mogą przyczynić się do powstania zmian zwyrodnieniowych. Zachęcam więc do dalszej lektury, może ona przynieść nam wiele pożytku podczas praktyki w gabinecie.
Każde postępowanie fizjoterapeutyczne powinno uwzględniać faktyczny, obiektywny stan pacjenta. Pamiętajmy o tym, aby nie przesadzić z ćwiczeniami.
Jak wiadomo, postępowanie lecznicze w zmianach zwyrodnieniowych zmierza do osiągnięcia, bądź chociażby zbliżenia się, do wcześniej wytyczonych celów. Przypomnijmy więc na co w szczególności powinniśmy zwrócić uwagę:
- na trening zwiększający siłę mięśni otaczających staw,
- na dążenie do utrzymania odpowiedniego zakresu ruchomości,
- stabilność stawu – powinniśmy dążyć do jej odzyskania bądź utrzymania na danym poziomie.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń i fizykoterapii powinniśmy przeprowadzić solidny wywiad z pacjentem. Pamiętajmy, że istniejące zmiany zwyrodnieniowe zazwyczaj wiążą się z dysfunkcją jakiś struktur anatomicznych. Jeżeli po wywiadzie a podczas badania odkryjemy prawdopodobną przyczynę dolegliwości bólowych, warto zaznajomić się z podstawowymi zasadami ćwiczeń. Poniżej przedstawię najpopularniejsze dolegliwości barku, które mogą być powiązane z istniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi, najpierw jednak należy zaznaczyć, że dużą rolę na początku postępowania leczniczego odgrywa farmakoterapia (leki przeciwbólowe i przeciwzapalne) i fizykoterapia. Mają one na celu zredukowanie bólu i ewentualnej opuchlizny. Sprzyja to zwiększaniu zakresu ruchu. Przy odpowiednim jego poziomie możemy myśleć o dalszych czynnościach: wyrobienia odpowiedniej siły, stabilizacji i samokontroli.
Warto również zaznaczyć, że w fazach początkowych ćwiczenia powinny odbywać się w zamkniętych łańcuchach kinematycznych. Po osiągnięciu odpowiednich wyników przechodzimy do łańcuchów otwartych. Rozpoczynamy ćwiczeniami izometrycznymi, potem przechodzimy do czynnych i czynnych z oporem w fazach końcowych.

A oto najczęstsze schorzenia, które mogą być przyczyną powstania późniejszych zmian zwyrodnieniowych:
1. Zespół ciasnoty podbarkowej – jeżeli stożek rotatorów nie jest uszkodzony, wówczas powinniśmy dążyć do uzyskania jak największego zakresu ruchu niebolesnego. Wpierw jednak, podczas ćwiczeń, starajmy się nie ćwiczyć w takich pozycjach, aby nie przekraczać granicy 900 w ruchu odwiedzenia ramienia. W miarę ustępowania dolegliwości bólowych zwiększamy zakres. Ruch odwiedzenia trenujemy tylko w przypadku, kiedy nie występują dolegliwości bólowe lub są one na granicy dyskomfortu. Trening rozpoczynamy od wzmacniania mięśnia naramiennego oraz od ćwiczeń stabilizujących łopatkę. Ćwiczenia wzmacniające stożek rotatorów powinny być wykonywane w pewnych regularnych odstępach, aby zbytnio go nie obciążać, np. 2-3 razy na tydzień.
2. Uszkodzony stożek rotatorów:
- leczenie zachowawcze - ćwiczenia nie powinny wywoływać bólu ani dyskomfortu. Powinny odbywać się w odwiedzeniu nie większym niż 900 z racji możliwego istnienia zapalenia kaletki pobarkowej. Poleca się jednak unikać ćwiczeń czynnych wolnych i z oporem w kierunku odwiedzenia, które znacząco mogłyby obciążyć tą strukturę anatomiczną. Spodziewana poprawa powinna nastąpić po około 6 tygodniach. Dużo korzyści przynoszą ćwiczenia w odciążeniu.
- leczenie operacyjne – świeżo po operacji nie wykonujemy ćwiczeń czynnych stawu ramiennego! Jeżeli rozerwanie było niewielkie, można je wprowadzić (za zgodą lekarza) dopiero około 3-5 tygodnia po operacji! Siłę mięśni poprawiamy stosując ćwiczenia izometryczne w pozycjach zróżnicowanych pod względem kąta ułożenia stawu. Ćwiczenia wzmacniające i z oporem wprowadzamy dopiero po 12 tygodniu po uzyskaniu zadowalających parametrów ruchomości i siły mięśniowej. Podczas wykonywanie ćwiczeń biernych i wspomaganych, początkowo w granicach ruchomości do 900, pomagamy w trakcie wykonania ćwiczenia oraz powrotu do pozycji wyjściowej, szczególnie przy opuszczaniu ramienia z odwiedzenia lub z gięcia. W fazach początkowych rehabilitacji (do 2 miesięcy) zakazane ruchy ramienia to: nadmierny wyprost oraz przywiedzenie za plecami i przed sobą. Kładziemy nacisk na ćwiczenia rytmicznej stabilizacji, ćwiczenia zwiększające siłę rotatorów zewnętrznych. Ćwiczenia właściwe dla obręczy barkowej można wykonywać dopiero po około 3 miesiącach od operacji.
3. Niestabilność stawu ramiennego.
Klasyfikacji tego schorzenia jest wiele, najpopularniejsza, określająca kierunek przemieszczenia się głowy kości ramiennej względem panewki to: niestabilność przednia, tylna, dolna i wielokierunkowa.
Niestabilność przednia – zazwyczaj powstająca na skutek urazu, gdzie kończyna górna jest ułożona w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej. Przy leczeniu nieoperacyjnym w stanie ostrym, podostrym i przewlekłym unikamy właśnie tych pozycji ćwiczebnych oraz nadmiernego przeprostu barku. Takie postępowanie często wiąże się z unieruchomieniem. O długości unieruchomienia bezwzględnie decyduje lekarz! Nie powinniśmy w żadnym wypadku podważać jego sugestii! Po okresie bezruchu dla barku stosujemy stopniowe ćwiczenia wzmacniające z zachowaniem reguły stopniowania obciążenia.
Niestabilność tylna – pacjent zazwyczaj układa ramię w pozycji przywiedzenia z rotacją wewnętrzną. Prawie niemożliwy do wykonania jest ruch odwiedzenia z rotacją zewnętrzną. Podobnie jak w niestabilności przedniej, przy leczeniu zachowawczym obowiązuje bezwzględny okres unieruchomienia po którym dążymy do uzyskania odpowiedniej stabilizacji mięśniowej.
O niestabilności wielokierunkowej mówimy wtedy, kiedy głowa kości ramiennej „ucieka” w więcej niż jednym kierunku. Często takiej sytuacji towarzyszy uogólniona wiotkość stawowa. Postępowanie rehabilitacyjne powinno być dostosowane przede wszystkim do kierunków translacji, oparte na tych samych zasadach jakie obowiązują w postępowaniu z niestabilnym barkiem.
Fazy postępowania rehabilitacyjnego w tych schorzeniach są bardzo zróżnicowane. Ogólnie przyjmuje się, że wpierw, w okresach ostrych, podostrych, po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy ćwiczenia w dozwolonych kierunkach i zakresach, w taki sposób, aby odciążyć kontuzjowane miejsce. Pozycje niskie (leżenie na plecach, na brzuchu) bądź ćwiczenia w wodzie dają duże możliwości improwizacji odnośnie sposobów stabilizacji stawu ramiennego, a to właśnie wyizolowanie stawu pozwala na bezpieczne jego odciążenie.
Tutaj systematyka ćwiczeń nie zawsze jest typowa. Na przykład, w stanach pooperacyjnych bądź ostrych zachowawczych raczej unikamy ćwiczeń biernych w celu zapewnienia odpowiedniego wygojenia rany. Aktywność fizyczną ograniczamy do nadgarstka i łokcia. Po okresie ostrym zazwyczaj rozpoczynamy od ćwiczeń izometrycznych, biernych i w odciążeniu oraz w zamkniętych łańcuchach kinematycznych aż do uzyskania zadowalającego, bezbolesnego zakresu ruchomości i odpowiednio dużej siły mięśniowej. Po osiągnięciu tych właśnie, zadowalających efektów, skupiamy się na ćwiczeniach czynnych i czynnych oporowych wielopłaszczyznowych oraz rozpoczynamy ćwiczenia typowe dla danego zawodu lub dyscypliny sportowej.
Pamiętajmy, że przy niestabilnościach stawu ramiennego wpływ rehabilitacji na poprawę stanu pacjenta jest bardzo duży. Zabiegi fizjoterapeutyczne w znacznej mierze ograniczają się do udoskonalenia koordynacji nerwowo – mięśniowej, przez co poprawiamy funkcjonalność barku.
4. Patologia głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia
Ta dolegliwość często jest powiązana z innymi współistniejącymi w obrębie chorego barku, dlatego też badanie fizykalne powinno być wyjątkowo skrupulatnie przeprowadzone. Pamiętajmy, że rehabilitacja w stanie ostrym jest bardzo ostrożna, dopiero po kilku dniach można rozpocząć ćwiczenia w systemie wahadłowym. Przez pierwszy miesiąc ćwiczymy rękę, nadgarstek oraz łokieć. W późniejszych etapach unikamy rotacji zewnętrznej oraz prostowania ramienia. Tych manewrów wraz z odwodzeniem szczególnie unikamy w przypadku leczenia pooperacyjnego w stanie ostrym.
5. Endoprotezoplastyka stawu ramiennego.
Poważne zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego mogą być przyczyną długo trwających nieprawidłowo leczonych patologii, o których wspomniałem powyżej oraz innych chorób, obejmujących swym przebiegiem degenerację stawów (np. reumatoidalne zapalenie stawów, jałowa martwica głowy kości ramiennej).
W programie rehabilitacji po wymianie stawu powinien być uwzględniony czas na wgojenie się przeszczepu. W tym okresie rehabilitacja przyjmuje charakter mało agresywny. Główny nacisk jest położony jest na stopniowe zwiększanie ruchomości stawu a początek tego procesu należ wdrożyć już w pierwszej dobie po operacji. Ważne jest, aby nie dążyć za wszelką cenę do szybkiego zwiększania zakresu ruchów rotacji. Przez pierwsze tygodnie powinna ona pozostać na poziomie uzyskanym w trakcie zabiegu. Celem głównym rehabilitacji jest odtworzenie ruchomości stawu do poziomu pozwalającego na wykonywanie czynności dnia codziennego bez większych kłopotów.
Program postępowania pooperacyjnego jest uzależniony od współistniejących dysfunkcji. Jeżeli artroplastyce stawu towarzyszy np. uszkodzenie stożka rotatorów, wówczas podczas planowania rehabilitacji musimy wziąć pod uwagę podstawowe wskazania i przeciwwskazania, o których ,właśnie w tym celu wspomniałem powyżej.
Wyniki leczenia zmian zwyrodnieniowych sposobem wszczepienia endoprotezy stawu ramiennego są porównywalne do tego typu leczenia innych stawów.

Temat artykułu z pozoru prosty, wcale taki nie jest. Panuje powszechne przekonanie, że jeżeli z „barkiem” zaczyna się coś dziać, powinniśmy na niego szczególnie uważać, gdyż każda jego kontuzja może się powtórzyć w najmniej nieoczekiwanym momencie.
Powyższe rady nie są przedstawione w postaci jasno sprecyzowanego plany postępowania, co może budzić niesmak u co poniektórych czytelników. Takie opracowanie ma jednak swój cel. W swojej praktyce zawodowej opieram się na precyzyjnej diagnozie. Jeżeli taką dysponuję, wówczas układam plan postępowania terapeutycznego na pierwszy okres. Harmonogram pracy na fazy kolejne są również układane na bieżąco, przede wszystkim po osiągnięciu celów z okresu pierwszego i na podstawie dotychczasowych doświadczeń z pracy z pacjentem. Tym sposobem swoje postępowanie dostosowuje do zasady indywidualności. Mam pewność, że nie popadłem w rutynę.
Na tym etapie, pozwolę sobie sformułować podstawowe zasady, taki powiedzmy, ogólny kanon postępowania w rehabilitacji zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego:
1. W każdym schorzeniu stawu ramiennego („barku”) powinniśmy opierać się o precyzyjną diagnozę sformułowaną przez lekarza odpowiedniej specjalizacji, popartą obiektywnymi badaniami.
2. W stanach ostrych pourazowych/pooperacyjnych obowiązuje bezwzględne ograniczenie ruchomości. O czasie jego trwania powinien decydować lekarz!
3. Po ograniczeniu ruchomości powinniśmy kłaść nacisk na postępowanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Zmniejszenie bólu i rozluźnienie aparatu mięśniowego wpłynie korzystnie na pracę nad zwiększeniem zakresu ruchomości.
4. Nasze zachowanie powinno pozytywnie wpłynąć na motywację pacjenta do ćwiczeń. Tylko głęboka chęć osiągnięcia wyznaczonego celu przez pacjenta gwarantuje nam poprawę stanu jego zdrowia.
5. Aktywność fizyczna/ćwiczenia:
- rozpoczynamy od ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych,
- pierwsza aktywność fizyczna powinna być wykonywana w pozycjach bezpiecznych, izolowanych, gwarantujących odciążenie chorych miejsc. Odciążenie można osiągnąć poprzez ułożenie pacjenta w pozycji leżenia przodem, tyłem, siedzenia bądź stania z odpowiednim podporem dla kończyny z dysfunkcją. Jeżeli nie ma przerwanej ciągłości skóry, dobre warunki odciążenia panują w środowisku wodnym. Tutaj też, przy użyciu odpowiednich przyborów możemy stworzyć doskonały opór dla ćwiczonej kończyny.
- kiedy przechodzimy do kolejnego etapu rehabilitacji? W momencie, kiedy nasz pacjent osiągnie, bądź zbliży się do wymagań ruchowych przez nas wyznaczonych i czynności te będzie mógł wykonać bez bólu ani dyskomfortu w odpowiednim tempie i kierunku ruchu.
- jeżeli nasz pacjent przez okres dłuższy, szczególnie w pierwszych fazach postępowania leczniczego, nie osiąga postępów w zakresie zwiększenia ruchomości i siły mięśniowej, towarzyszy mu ból, bądź inne objawy niespecyficzne przy danej jednostce chorobowej, powinniśmy odesłać go na konsultację do lekarza specjalisty oraz zastanowić się nad sposobem naszej pracy.
- przybory, które mogą być pomocne w ćwiczeniach barku: elastyczne, różnokolorowe taśmy do ćwiczeń, piłki do gimnastyki, hantle, przyrząd do ćwiczeń ramienia w kształcie litery T lub L, drabinki, system bloczkowy.
- ćwiczenia czynne i czynne z oporem powinniśmy wprowadzać bardzo ostrożnie, najlepiej w oparciu o konsultację z lekarzem prowadzącym, szczególnie po pewnym okresie od ściągnięcia unieruchomienia.
- w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu ramiennego powinniśmy zwrócić swoją uwagę na ćwiczenia rozciągające i w odciążeniu, zwiększające zakres ruchów. Pamiętajmy, że UGUL dalej jest najpopularniejszą formą aktywności fizycznej w poważniejszych zwyrodnieniach, odciąża, izoluje, zwiększa zakres ruchów, może rozciągać.
- potraktujmy pacjenta z bolącym barkiem globalnie. Zwróćmy uwagę na jego postawę, swobodne przyzwyczajenia ruchowe. Starajmy się niwelować błędy, dbajmy o prawidłową postawę.
- w późniejszych etapach przeplatajmy ćwiczenia specjalistyczne ogólno usprawniającymi.
- prowadźmy kartę postępów w leczeniu. Zmierzmy obiektywnie, na ile pomagamy naszemu pacjentowi.
6. W przypadku wątpliwości najlepszą formą samo dokształcania się jest konsultacja z innym fachowcem. Nie bójmy się tego. Szczególnie nasi starsi koledzy/koleżanki dysponują większym bagażem doświadczeń, których nie znajdziemy w żadnych publikacjach. Dość często „sprytny sposób” rozwiązania problemu okazuje się być nieporównywalnie trafniejszy od fachowej metody.

Patologie ortopedyczne mają pewną wspólną cechę, o której nie omieszkam wspomnieć i tutaj – nie można ustalić dla każdej z kolei jednorodnego planu postępowania. Dlatego też nawet nie próbowałem tego czynić w tym tekście. Pisząc ten artykuł miałem na celu pobudzić Twoją wyobraźnię, czytelniku. Chciałem zobrazować, jak skomplikowanym procesem jest rehabilitacja barku. Mam nadzieję, że rozwiałem kilka wątpliwości, pobudziłem „szare komórki” do działania, a owocem z tych zbiorów będzie zindywidualizowane postępowanie lecznicze, pełne innowacyjnych rozwiązań dostosowanych do każdego pacjenta z osobna.







Pozdrowienia drodzy czytelnicy. Myśli się myślą...