Dlaczego warto zapłacić za usługę u fizjoterapeuty?

Idąc do dentysty jesteśmy gotowi wydać każdą złotówkę za to, aby nasz ząb miał najlepszą na świecie plombę. Ta plomba ma nam służyć przez wiele lat. Nie zdajemy sobie sprawy, że ta zalepiona dziurka, z czasem i tak będzie wymagała ponownego zaopatrzenia w plombę. Nierzadko cała procedura leczenia zębów w trakcie naszego krótkiego życia, kończy się założeniem pięknej protezy w wieku 50-60 lat.

Dlaczego mało osób leczy zęby „na NFZ”? Dlatego, ponieważ uważają, że to co oferuje nam państwo nie jest wystarczająco dobre dla nas.

Drodzy czytelnicy, pytam Was zatem: czy ilość i jakość fizjoterapii oferowanej Wam przez NFZ jest dla Was wystarczająca?

Z życia wzięte..


pani X cierpi na zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego. Po konsultacji z lekarzem w bardzo znanym uzdrowisku na Podhalu, zalecono co następuje: masaż kończyny dolnej (tylko mięśnia czworogłowego uda), elektrostymulację mięśnia czworogłowego, laser na staw kolanowy i jeszcze kilka innych zabiegów, zbędnych według mnie (limity należy wykorzystać!)

Rewelacja! Tyle zabiegów, wszystko ułożone według godziny! Miły personel. Pani X myśli: będę się czuła rewelacyjnie po zakończeniu turnusu.

A więc przystępujemy do wykonania zabiegów.

Zaczniemy od laseroterapii. Zabieg jest wykonywany co drugi dzień, o stałej porze, przez tą samą osobę. Osoba, chcąc ułatwić sobie pracę, korzysta z gotowego programu tematycznego, który jest zaprogramowany na urządzeniu. Gotowy program tematyczny w urządzeniu do fizykoterapii jest w zasadzie dobrym wynalazkiem, ponieważ pewne standardowe parametry będą zachowane, przez co mamy gwarancję dobrze przeprowadzonego zabiegu.

Zaczynamy – START! O jejku, toż to czas wykonania zabiegu wynosi 30 minut! Nie mam tyle czasu, ponieważ mam całą kolejkę za sobą. Co robić?

Co robi w takiej sytuacji fizjoterapeuta? Zmienia parametry na jakiekolwiek i obniża czas zabiegu do 3 minut. Pik, pik, pik – dziękuję Pani bardzo, proszę przejść do kolejnej kabiny jeżeli ma Pani jeszcze jakiś zabieg. Jak nie, to do zobaczenia jutro.

W tym dniu Pani X nie ma innych zabiegów, więc wraca na kwaterę.

Dzień kolejny – zacznijmy od elektrostymulacji, gdyż tak jest w karcie. Idziemy, siadamy, przygotowujemy się. Przychodzi osoba w białym kitlu – fachowiec. Podłącza nam elektrody. Już miałam ten zabieg – myśli Pani X. Zaraz będę czuła przyjemne napięcie mięśnia.

Zaczynamy – START! O, jakieś mróweczki po nodze idą. Zaraz ruszy! 5 minut idzie i dalej mróweczki. I nic. Pani X pyta więc fachowca, o co chodzi. Fachowiec mówi, iż w jego przekonaniu, zgodnie z wiedzą jaką on posiada, ta forma stymulacji jest dla Pani X najlepsza! Po takim mądrym zdaniu, nie wypada o nic więcej pytać.

Idziemy na masaż. Lekarz zalecił, na pewno będzie to przyjemny zabieg. Pani X ma zanik mięśnia z nieczynności. Masażysta proponuje wykonanie serii zabiegów w postaci masażu izometrycznego. Jest to rodzaj masażu, który powoduje wzmocnienie mięśnia i jego odbudowę. Ale masażysta nie wie, że Pani X miała coś, co podobno było elektrostymulacją. Kontynuuje więc zabieg. Akurat tutaj nic wielkiego się nie stało, ponieważ elektrostymulacja była niewypałem, więc mięsień został chociaż w ten sposób wygimnastykowany. Masaż trwa minut 10. Czy to wystarczy? Wg zlecenia: masaż mięśnia czworogłowego uda. Wystarczy. Ale dla lepszego efektu najlepiej byłoby przemasować całą nogę. Niestety na to nie ma czasu.

Pani X jest przerażona pierwszym dniem rehabilitacji. Myśli, jakby tu zaradzić tak zaistniałym, dziwnym sytuacją. Wpadła na pomysł: kupię każdej osobie po dobrej czekoladzie. Na pewno spojrzą na mnie przychylnym okiem.

Kolejny dzień zabiegów – czekolady poszły w ruch. Efekt – zdecydowanie milsza obsługa, dłuższy czas zabiegu, ale takiego samego! Pani X zagadnęła, coś się zmieniło. Może będzie lepiej. Pomyślała sobie:
może wręczanie podarunku to był błąd, teraz za każdym razem będą czegoś oczekiwać!

I w ten sposób Pani X doszła do następującego wniosku: podsumowując: dojazd na zabiegi, ceny prezentów, czas, jaki poświęciła na zabiegi (mozolne czekanie w kolejkach), przekąski przyjmowane podczas oczekiwania na zabiegi w sumie dałyby kwotę bardzo zbliżoną do kosztu pojedynczych sesji fizjoterapeutycznych w prywatnym gabinecie.

Skoro doszliśmy do wniosku, iż koszt usługi refundowanej przez NFZ jest zbliżone, porównajmy plusy i minusy wykonywania procedur fizjoterapeutycznych w prywatnym i państwowym gabinecie.

Gabinet prywatny VS gabinet z podpisanym kontraktem z NFZ


Prywatnie mamy pewność, że każdy klient będzie traktowany indywidualnie. Pamiętajmy, że prywatny gabinet cały czas pracuje na swoją renomę, w związku z tym, nie może sobie pozwolić na pobieżne, szablonowe traktowanie klienta. Należy pamiętać również, że najlepszą reklamą dla gabinetu prywatnego jest tak zwana „poczta pantoflowa”, co sprawia, że pracownik będzie dokładał wszelkich starań, aby klient/pacjent był zadowolony.

Wytłumaczmy termin: zadowolony klient/pacjent. Według mnie jest to osoba, która może powiedzieć, że zabiegi wykonane właśnie w tym gabinecie przyniosły ulgę, pomogły w schorzeniu. Nie czarujmy się, prawa rynku są bezwzględne. Jeżeli firma się nie spisze, klient/pacjent pójdzie do konkurencji. Jeżeli już zdecyduje się na ten krok, możemy być pewni, że nie poleci danego gabinetu kolejnej osobie.

Aby pacjent/klient był zadowolony, fizjoterapeuta musi dokładnie wiedzieć, co zrobić w danej sytuacji. Tutaj możemy być pewni, że dana osoba będzie kompetentna. Przykładem może być wykonanie zabiegu „laser” na staw kolanowy. W prywatnym gabinecie czas zabiegu będzie taki, jaki powinien być. W gabinecie, który ma podpisany kontrakt z NFZ czas ten będzie jak najkrótszy, aby jak najszybciej w ciągu dnia zrobić jak najwięcej zabiegów.

Prywatnie - brak kolejek! Idziemy na umówioną godzinę. Wiemy, że przez cały czas terapii będzie z nami fizjoterapeuta. Będzie on prowadził sesję, udzieli cennych wskazówek, poprawi, wyjaśni, wyedukuje, często da zalecenia w formie pisemnej do domu. Państwowo – brak czasu dla poszczególnego pacjenta. Kontakt rozpoczyna się w momencie przyłożenia elektrod do nogi, a kończy się wraz z dźwiękiem PIK PIK PIK wydawanym z maszyny. Wówczas słyszymy: to wszystko, można się ubrać. Powodem takiego stanu rzeczy jest przede wszystkim podpisany kontrakt z NFZ. Jednostka go posiadająca musi go wykorzystać, aby dostać kolejny w takiej bądź wyższej wysokości. Jednostka będzie miała zapłacone za faktycznie wykonane zabiegi. Czym więcej zabiegów, tym więcej kasy. Czym więcej zabiegów, tym mniej czasu dla poszczególnego pacjenta. Czy wówczas czujemy się indywidualnie? Przecież wszyscy czekamy do tej samej kolejki, na taki sam zabieg. Zazwyczaj na taki zabieg, który jest najlepiej opłacany przez NFZ! A nie na taki, który może faktycznie przynieść nam ulgę.

Czy w prywatnym gabinecie pracują osoby z małym doświadczeniem zawodowym? Często taki gabinet otwierają świeżo upieczeni absolwenci studiów!
Odpowiedź: proszę powiedzieć z ręką na sercu: ile razy w gabinecie państwowym/szpitalu zabieg u Ciebie był wykonywany przez PRAKTYKANTA?!!! Czy to jest osoba z doświadczeniem? Z innej beczki – pracownik/fizjoterapeuta państwowy ma stałą pensję, niezależną od efektów swojej pracy. Fizjoterapeuta prywatnie działający wie, że jak zawali sesję, to drugi raz pacjent do niego nie przyjdzie, więc będzie się starał! Wbrew pozorom, w sektorze państwowym dalej obowiązuje popularne przysłowie z minionej epoki: czy się stoi, czy się leży … . No chyba, że wsuniemy prezent pod kitel. Ale czy to się opłaca? Przecież z analiz powyższych wynika, że finansowo sprawa wygląda dość podobnie. Czyż nie lepiej leczyć się prywatnie?


Cennik usług w prywatnej służbie zdrowia:
wizyta u dentysty z plombą, bez leczenia kanałowego – około 100 zł za około 20 minut pracy (w średnim mieście).
Wizyta prywatna u przeciętnego lekarza np. ortopedy, której czas trwania wynosi również około 20 minut, wizyta zazwyczaj kończy się przepisaniem lekarstw, wydaniem zaleceń i zazwyczaj wyznaczeniem wizyty kontrolnej! Koszt – około 100 zł (w średnim mieście).
Wizyta u fizjoterapeuty, który w większości przyjeżdża do domu pacjenta – zazwyczaj około 50 zł za minimum godzinę pracy! Osobiście ja zabiegi w domu pacjenta wykonuję w cenie około 25 zł (za godzinę, do uzgodnienia w przypadku większej ilości zabiegów) na terenie swojego miasta (Nowy Targ, Czarny Dunajec). Za dojazd do domu pacjenta poza granicami miasta liczę 1 zł za kilometr! Ile biorą za rozwiezienie pizzy na terenie miasta

Wizyta w gabinecie fizjoterapii w szpitalu (biorę pod uwagę swoje miasto, gdzie przeważająca większość pacjentów przyjeżdża już o szóstej rano aby zająć kolejkę): koszt busa – około 5 zł w jedną stronę (10 zł), koszt dojazdu do szpitala autobusem komunikacji miejskiej – około 2 zł w jedną stronę (4 zł), obowiązkowe kapce ochronne, które trzeba mieć na terenie szpitala – 2 zł, koszt kawy w bufecie (drożdżówki, pączka) – 2- 5 zł. Przeciętna ilość czasu codziennie poświęconego na rehabilitację dojazdową (czas dojazdu do szpitala i powrotu + czas zabiegu + czas oczekiwania na zabieg) – nierzadko nawet 4 – 6 godzin!

Suma: 10 zł + 4 zł + 2 zł + 5 zł = 21 zł
(+ prezenty, aby pan/pani robiący/a zabieg spojrzał/a na mnie przychylnym okiem)
za jeden dzień fizjoterapii refundowanej z NFZ!!!

Kończymy zabiegi, jesteśmy rozluźnieni, wymasowani, wyćwiczeni. A teraz musimy wsiąść w bus, autobus, samochód i dojechać do domu. Przemieścić się po zazwyczaj chłodniejszym powietrzu, wiatr nas przewieje, czasami pokropi deszcz. Całe rozluźnienie w busie szlag trafia, gdyż nierzadko musimy zająć miejsce stojące!

Kończymy zabiegi u siebie w domu. Siadamy w wygodnym fotelu, przykrywamy się kocem i relaksujemy oglądając swój ulubiony program w telewizji popijając gorące kakao lub drinka. Czujemy wpływ działających czynników. Dochodzimy do zdrowia!

Drodzy czytelnicy, sami przekalkulujcie co się bardziej opłaca: 25 zł za zabieg wykonany u siebie w domu, czy 21 zł za kompleksową, sześciogodzinną opiekę w zakładzie z podpisanym kontraktem z NFZ! Zostawiam to pod Waszą ocenę.

PS

Byłem naocznym świadkiem pewnej prze ciekawej sytuacji: pod koniec sesji terapeutycznej w szpitalu, pacjentka zapytała fizjoterapeutę, co jeszcze mogło by jej pomóc w dojściu do zdrowia. Na co fachowiec odpowiada: proszę pani, to za co płaci fundusz zdrowia właśnie zostało u Pani wykonane. Jeżeli życzyłaby sobie Pani czegoś więcej – zapraszam do mojego prywatnego gabinetu.

Kumakowiec.

Jak ocenić wynik leczenia operacyjnie zrekonstruowanego więzadła krzyżowego przedniego?

Bez ściemy – na początek – tekst przeznaczony dla osób, które rehabilitują pacjentów po reko ACL. Jestem autorem bezwzględnym całości. Każde spostrzeżenie jest moim własnym. W przypadku kopiowania tego dzieła do jakieś pracy licencjackiej, magisterskiej, bądź artykułu, który przyniesie sławę i zysk – proszę się ze mną skonsultować! Też chcę być sławny ;D

A więc zaczynam, oto moja kabina. Tu się wchodzi, naciska. Ogląda się z bliska ;) Miłej lektury.

Według różnych kryteriów diagnostycznych, pacjent po rekonstrukcji ACL (ang. anterior cruciate ligemant – więzadło krzyżowe przednie) powinien stawić się na wizycie kontrolnej po około 24 miesiącach od operacji. Celem tej wizyty jest kompleksowa ocena wyników leczenia.

W tym właśnie celu pacjent zazwyczaj trafia do lekarza ortopedy, często do tego, który przeprowadził operację. Lekarz wykonując podstawowe testy orzeka o stanie więzadła/kolana i wydaje zalecenia. Jak przeprowadzić taką analizę z punktu widzenia fizjoterapii?

W artykule tym postaram się opisać sposób oceny wyników leczenia pod kilkoma bardzo ważnymi względami. Tekst będzie oparty na badaniu przeprowadzonym na 30 pacjentach będących po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

Sposobów weryfikacji stanu stawu kolanowego jest bardzo wiele. W dobie dzisiejszej na czoło wysuwają się gotowe skale, które są bardzo kuszącą alternatywą w stosunku do żmudnego i długotrwałego badania fizykalnego. Najbardziej popularnymi protokołami badania są Tegner Lysholm Knee Scoring Scale, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), International Knee Documentation Committee (IKDC). Trudno jednoznacznie stwierdzić, który z nich jest najlepszy. Dlatego też postanowiłem stworzyć swój sposób badania, którego podstawowym celem jest ocena wydolności więzadła krzyżowego przedniego oraz funkcjonalności stawu kolanowego w odległym okresie pooperacyjnym. Przebieg całego procesu będzie oparty o już istniejące skale punktowe, które można zaczerpnąć z IKDC oraz zostanie wzbogacony o kilka nowych testów.

Opiszę teraz krok po kroku, w jaki sposób przeprowadzić takie badanie stawu kolanowego, które możliwie wiernie dałoby nam odpowiedź na pytanie: w jakim stanie jest staw kolanowy mojego pacjenta?

Charakterystyka przeprowadzonego badania

Dla potrzeb eksperymentu przygotowałem ogólną ankietę, która zawierała podstawowe dane dotyczące pacjenta (waga, wzrost, zawód wykonywany, itp.). Kolejnym etapem było przeprowadzenie ankiety Subjective Knee Evaluation Form z protokołu IKDC, której wynik po części zobrazowała mi funkcję stawu kolanowego. Następnie przeprowadziłem badanie fizykalne według Knee Examination Form (również do zaczerpnięcia z IKDC). W tym miejscu zrezygnowałem z interpretacji badania rentgenowskiego na rzecz obwodów ud mierzonych w trzech miejscach od podstawy rzepki (5, 10, 15 cm od podstawy). Odpowiednie zinterpretowanie wyników pozwoliło mi zaklasyfikować pacjentów do poszczególnych grup.

Do oceny funkcji stawu kolanowego posłużyły następujące czynniki: wysięk, bierny zakres ruchomości, testy kliniczne (test Lachmana, szuflady przedniej w zgięciu stawu kolanowego 25 i 70 stopni, test szuflady tylnej, test szpotawienia i koślawienia, test „pivot shift”, odwrócony „pivot shift”, test rotacji zewnętrznej). Każdy z nich został sklasyfikowany, jako: norma (3 punkty), blisko normy (2 punkty), nie mieści się w normie (1 punkt), daleki od normy (0 punktów). Na podstawie tak przyjętej klasyfikacji pacjenci zostali ocenieni według odpowiedniego klucza i przypisani do odpowiedniej grupy: A (35 – 39 punktów) wynik bardzo dobry, B (32-34 punkty) wynik dobry, C (25 – 31 punktów) wynik niezły, D (0 – 24 punkty) wynik niezadowalający.

Podczas przeprowadzania badań moją uwagę zwrócił dość często występujący przeprost, zarówno w stawie łokciowym, jak i kolanowym. Definicja przeprostu i jego normy jest powszechnie znana. Jedni uważają, że norma jest, inni, że samo jego występowanie jest już swego rodzaju patologią. Jedno wiem na pewno, występowanie przeprostu nie wpływa korzystnie na naszego pacjenta. Postaram się to udowodnić w późniejszej części artykułu.

Badamy mobilność stawową. Do tej czynności posłużyła mi skala Beightona. Sposób wykonania badania dość jasno opisuje poniżej:

Źródło: Smolewska E., Bróźik H., Stańczyk J.: Zespół nadmiernej wiotkości jako przyczyna bólów stawów u dzieci. Przegląd Pediatryczny 2004, Vol 34, No 1, 13-16.

Według tych założeń, poszczególnych pacjentów można sklasyfikować, jako osoby ze stawami prawidłowymi (osoby, które uzyskały 1 – 4 punktów), ze stawami zwięzłymi (gdy suma punktów wynosi 0) i ze stawami wiotkimi (5 – 9 punktów).

Pod koniec badania pacjent został poproszony o wykonanie testu funkcjonalnego, który polegał na skoku w dal na nodze operowanej. Badanie polegało na wykonaniu skoku próbnego na nodze zdrowej, potem na nodze operowanej. Czynności te poprzedzała solidna rozgrzewka.

Podczas właściwego pomiaru, pacjent pierwsze skakał na nodze zdrowej. Uzyskany wynik stanowił 100% normy dla nogi operowanej. Pomiar odległości nogi operowanej był porównany do nogi zdrowej, na tej podstawie został obliczony wynik procentowy i porównany z nogą nieoperowaną. Wynik 90% i więcej uznano za „w normie”. Wynik mieszczący się w przedziale 76-89% określano jako „bliski normy”. Za rezultat niemieszczący się w normie uznawano wynik pomiędzy 50-75%. Wynik poniżej 50% uznawano jako „daleki od normy”.

Dodatkowo swoją uwagę skupiłem na obuwiu pacjenta. Poleciłem poszczególnym osobom przyjść na spotkanie w możliwie najstarszym obuwiu. Wówczas, porównując zużycie podeszwy, mogłem ocenić stopień obciążenia nogi operowanej podczas zwykłych czynności dnia codziennego.

Charakterystyka grupy badawczej

Dla celów artykułu zostało przebadanych 30 osób, które przeszły zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego ze ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego. Średni wiek pacjentów wynosi 33 lata. Najmłodsza przebadana osoba ma 21 lat, najstarsza 59. Wśród osób badanych mężczyźni stanowili 66,6% uczestników, kobiety 33,4%.

Uraz powstały podczas odbywania zajęć sportowych był główną przyczyną uszkodzenia ACL.

Urazami, które często towarzyszą zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego są współistniejące uszkodzenia łąkotek. W grupie badanej, osoby, u których nie stwierdziłem wystąpienia urazu łąkotek stanowią 27% całości. U 53% badanych stwierdziłem współistniejące uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Uszkodzenie łąkotki bocznej zaobserwowałem u 10% chorych. Również u 10% osób badanych zauważyłem jednoczesne uszkodzenie łąkotki bocznej i przyśrodkowej.

Średni czas od operacyjnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego wynosi 56 miesięcy.

Z badanej grupy 86,7% osób stanowiły osoby z ustaloną lateralizacją prawostronną. Reszta grupy (13, 3%) reprezentowała ustaloną lateralizację lewostronną.

Ocena mobilności stawowej na podstawie skali Beighton`a:
- 30% przebadanych osób - prawidłowa mobilność stawowa,
- 43,3% przebadanych osób – stawy zwięzłe,
- 26,7% przebadanych osób – stawy wiotkie.

Dokonując analizy powyższego akapitu można stwierdzić, że stawami prawidłowymi legitymowało się zaledwie dziesięć spośród trzydziestu przebadanych osób.

Wyniki

Wyniki obiektywnego badania stawu kolanowego według przyjętej, zmodyfikowanej skali IKDC przedstawiają się następująco:

- 50% badanych osiągnęło wynik bardzo dobry. Są to osoby, które podczas badania osiągnęły minimum 35 punktów. Spośród przebadanych osób dwie uzyskały wynik maksymalny (39 punktów), co oznacza, że każda przebadana cecha odpowiada normie.

- Dobry wynik leczenia, stanowiący 84-90% normy, osiągnęło 23% osób badanych. Są to pacjenci, którzy w większości mają dobrze odtworzoną stabilność stawu kolanowego, niemniej jednak występuje u nich dość często ograniczenie zgięcia biernego stawu, mieszczące się w granicach 6-15 stopni (10% grupy B). 3% grupy posiadało deficyt wyprostu mieszczący się w granicach 3-5 stopni. U wszystkich wykazać można było występowanie testu Lachmana (przesunięcie do 5 mm – twardy koniec). 17% pacjentów legitymowało się również dodatnim objawem szuflady przedniej w zgięciu stawu kolanowego 25 i 70 stopni (przesunięcie do 5 mm – twardy koniec). U żadnej osoby nie stwierdzono występowania wysięku. Wszystkie te cechy u poszczególnych pacjentów, po wykonaniu testów porównawczych na kończynie nieoperowanej, zostały zaklasyfikowane, jako „bliskie normy”.

- Wynik mieszczący się przedziale między 25 a 31 punktów pozwalał na zaklasyfikowanie pacjenta do grupy C. Taki rezultat został określony jako „niezły” i odpowiada on przedziałowi 65% – 83% normy. Podstawową cechą charakteryzującą tę grupę osób (grupa C - 23% ogółu przebadanych pacjentów) jest występowanie dodatniego objawu rotacji zewnętrznej w zgięciu stawu kolanowego 30 i 90 stopni. Zakres tej rotacji mieści się w przedziale 6 – 10 stopni i jest sklasyfikowany jako „bliski normy”. Wśród tych osób ewidentnie można rozpoznać „rozluźnienie” operowanego kolana, polegające na występowaniu dodatnich objawów testów: Lachmana, szuflady przedniej. Należy jednak zaznaczyć, że nie występuje tutaj rodzaj niestabilności z tzw. „miękkim końcem”. Ciągłość przeszczepu niewątpliwie jest tutaj zachowana, niemniej jednak, z różnych przyczyn, uległ on rozciągnięciu. 57% przebadanych osób z grupy C doznało urazu operowanego kolana w okresie 3 – 4 miesięcy od operacji. Nie był to na tyle poważny uraz, który mógłby doprowadzić do zerwania przeszczepu, niemniej jednak, tego typu sytuacja nie występowała w grupach A i B.

- Jedna osoba spośród przebadanych zaklasyfikowana została do grupy D. Oznacza to, że każdy test „wcelowany” w więzadło krzyżowe przednie wypadł pozytywnie. Test Lachmana i szuflady przedniej został określony jako „z miękkim końcem”. Przypuszczalnie osoba to ponownie zerwała więzadło krzyżowe przednie.

Każdy pacjent decydując się na operację stawu kolanowego chce wrócić do wcześniej uprawianego sportu. O ile jeździł on na rowerze, pływał bądź uprawiał trekking, jest to możliwe. Do tego typu aktywności sportowej bez żadnej wątpliwości zaklasyfikowałbym grupy A, B i nawet C. Osoby z grupy C musiałyby przejść odpowiednio dostosowany instruktarz postępowania, który obejmowałby między innymi trening kokontrakcji oraz naukę upadania/ratowania kolana w trudnych sytuacjach.

Kiedy zezwolić pacjentowi na powrót do gry w piłkę nożną bądź koszykówkę? Według moich osobistych przekonań tylko i wyłącznie wtedy, gdy uzyska on wynik A i legitymuje się prawidłową kontrolą nerwowo-mięśniową stawu kolanowego. Jak to sprawdzić? Otóż w protokole IKDC, w części badania funkcjonalnego, obiektywnego, występuje test funkcjonalny. Test ten został już opisany powyżej. Przypomnę, iż polegał on na skoku w dal na jednej nodze. Zapewne nasunie się zapytanie: dlaczego muszą być spełnione te dwa warunki? Przecież, jeżeli ktoś ma wynik A, to znaczy, że więzadło jest całe!

Postaram się wytłumaczyć to na prostym przykładzie poparzenia. Jeżeli raz dotkniemy się zbyt gorącego przedmiotu, wówczas będziemy pamiętać, że nie powinno się go dotykać ponownie. Tak samo sprawa wygląda z raz uszkodzonym stawem kolanowym. Pacjent podświadomie unika skrajnych obciążeń kolana, o czym można się przekonać na dwa sposoby: obserwując podeszwy butów i wykonując wspomniany test funkcjonalny.

Jak to wyglądało podczas przeprowadzania moich badań? Wezmę pod uwagę tylko grupę osób z najlepszymi wynikami, czyli grupę A (50% badanych). W zbiorowości tej aż 10% osób nie chciało poddać się badaniu – odmówili wykonania skoku w dal. Skok określony jako „daleko od normy” oddało 6,65% osób. Skok bliski normie oddało 10% osób. Wynik testu określany jako „norma” przypisany został do 23,35% osób!

Reasumując, z pośród tych osób, tylko nieco ponad 23% dopuściłbym do gry w koszykówkę czy piłkę nożną. Pozostałym osobom odradziłbym powrót do uprawiania tych sportów na poziomie sprzed kontuzji. Brak dostatecznej kontroli ze strony układu nerwowego może skutkować ponownym urazem stawu kolanowego.

Brnąc dalej w wynik tego badania należy zaznaczyć, iż w grupie tej z treningu propriocepcji korzystała tylko „garstka” badanych (23,35%). I tego właśnie zabrakło podczas codziennej rehabilitacji!

Zwrócę teraz Państwa uwagę na związek wydolność mięśni stawu kolanowego z jego stabilnością. Czyniąc to, ponownie odwołam się do grupy badanych z najlepszymi wynikami, czyli do tych osób, które podczas pomiaru obwodów uzyskały wynik bardzo dobry. Osoby te stanowiły 50% grupy, upraszczając – jest ich 15. W tym miejscu należałoby przypomnieć, że osób z bardzo dobrze odtworzoną bierną stabilnością również było 15. Czy były to te same osoby? Otóż nie! Podczas badania okazało się, że spośród najstabilniejszych kolan, tylko 23,4% legitymowało się prawidłowo odbudowaną masą mięśniową.

Faktem jest, że osoby z bardzo dobrym wynikiem w obydwu badaniach to czynni sportowcy. Pozostała grupa nie wróciła do uprawiania sportu, który przysporzył im kłopotu w postaci zerwanego więzadła.

Kolejnym, bardzo ciekawym badaniem było określenie mobilności stawowej. Jak już wspomniano, tylko dziesięć osób posiadało „stawy prawidłowe”.

Przypomnę, iż wcześniej zaznaczyłem, że ewentualne wystąpienie „nadruchomości” (przeprostów) u badanego, nie wpłynie korzystnie na wynik ostateczny. Potocznie zwane „stawy wiotkie” nie występują w grupie najlepszych wyników! Zaś w grupie dobrych wyników stanowią trzecią jej część! Za to przeważają w grupie średnich wyników. Wraz z gorszym wynikiem badania, wzrasta procentowy udział tej cechy w grupie w grupie.

Drodzy czytelnicy, wyrażając tutaj swoje całkowicie subiektywne spostrzeżenie, pragnąłbym zaznaczyć, iż pacjenci ze znacznymi przeprostami w stawach objętych badaniem, powinni być rehabilitowani w sposób szczególny! Należałoby tutaj bardzo uważać na techniki zabiegowe pozwalające zwiększyć ruchomości, bardzo uczulić na ciągły trening kokontrakcji oraz dążyć do możliwie jak najlepszej odbudowy masy mięśniowej.

Bardzo pomocne są informacje z wywiadu chorobowego, w których badający powinien zapytać o inne kontuzje, których chory doznał przed, bądź po operacji kolana. Należy pamiętać, że osoby, u których często pojawiały się w przeszłości „wybite” palce u rąk, bądź skręcone kostki, wręcz proszą się o wykonanie kliku testów według Beightona. Wynik wskazujący na hipermobilność powinien dać sygnał do wdrożenia zmodyfikowanego postępowania terapeutycznego. Ale to jest już temat na osobny artykuł.

Czy uraz łąkotek może mieć wpływ na wynik leczenia oraz późniejszą prognozę, ustosunkowaną do możliwości uprawiania sportu? Oczywiście, że tak! Rozważmy pacjenta, który nie uszkodził łąkotki podczas urazu. Ci pacjenci stanowią 27% ogółu badanych, z czego aż 23% osiągnęło bardzo dobre wyniki leczenia! Pozostałe 4% legitymowało się dobrymi wynikami. Warto zwrócić na tą cechę szczególną uwagę, ponieważ stabilność stawu kolanowego jest w dużej mierze uzależniona od łąkotek. Ich uszkodzenie powoduje deficyty ruchowe, po ich resekcji, kolano często jest określane mianem „luźniejsze”, „niepewne”. Według wielu autorów, kolano stabilne pozbawione fragmentu łąkotki, pretenduje do wystąpienia wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych. Jeżeli pozwolimy pacjentowi z wynikiem średnim (C wg zmodyfikowanej IKDC) wrócić do sportu na „pełnej parze”, narazimy go na szybsze zużycie chrząstki stawowej.

Na koniec moich rozważań, pozwolę sobie zadać pytanie: kiedy zezwolić pacjentowi na powrót do gry w piłkę nożną bądź koszykówkę? Wydawałoby się, że już znamy odpowiedź. Ale pozwolę sobie dodać jeszcze jeden test diagnostyczny. Badanie pacjent wykonuje samodzielnie. Badanie jest podobne do testu Lachmana bez dotykania według K. Buckup, z tą różnicą, że wykonuje się go w pozycji leżenia na boku. Polecamy pacjentowi położyć się na boku kończyny operowanej tak, aby talerz biodrowy był przysunięty na odległość 20 cm do kraju kozetki. Następnie kolano nogi operowanej wysuwamy tak, aby nadkłykieć boczny znalazł się około 10 cm od brzegu leżanki (w powietrzu, poza leżanką). Kostka boczna nogi operowanej również spoczywa oparta na podłożu. Noga po operacji, w tej pozycji jest zgięta w stawie kolanowym około 70⁰, w stawie biodrowym około 45⁰. Noga zdrowa - wyprostowana, oparta o podłoże. Ruch polega na wyprostowaniu nogi operowanej w stawie kolanowym, w taki sposób, aby udo nie zmieniło swojej pozycji a piszczel odbywała ruch wyprostu równoległy do podłoża.

Najważniejszy moment dla nas to końcowe około 30⁰ ruchu (od 30⁰ do 0⁰). W tym momencie, piszczel rotuje się do wewnątrz, a ACL blokuje ten ruch. Przy wydolnym więzadle zaryglowanie następuje bez żadnych przeskoków. Jednak, jeżeli więzadło jest niewydolne, piszczel ulegnie większej rotacji wewnętrznej, mięsień czworogłowy wpłynie na przemieszczenie piszczeli w kierunku przednim, co wybitnie wpłynie na podwichnięcie piszczeli. Przy końcowej fazie wyprostu nastąpi przeskok. Kolano zostanie zaryglowane.

Wynik tradycyjnie porównujemy z nogą zdrową.

Test jest ujemny wówczas, kiedy ruch przebiegnie bez żadnych zakłóceń. Jeżeli takie się pojawią – test jest dodatni. Wielkość przeskoku, mierzona odczuciami wizualnymi fizjoterapeuty i subiektywnymi pacjenta, pozwoli orientacyjnie określić istniejącą patologię.

W mojej grupie pacjentów tylko 6 osób przeszło test pozytywnie! Wszystkie pozostałe odczuwały dyskomfort podczas wykonywania tego ruchu. Wszystkie były zaskoczone faktem istnienia takiej anomalii!

Wyżej wymieniony test jest dość czuły, gdyż jego wynik zazwyczaj nie pokrył się z testem Lachmana, czy szuflady przedniej. Tzn., że jeżeli test Lachmana i szuflady przedniej wypadł negatywnie, wówczas była zauważana anomalia podczas wykonywania ruchu prostowania na kozetce.

Inne zaobserwowane nieprawidłowości:

• 40% osób podczas przeprowadzania badania, zgłosiło niepokojące dolegliwości ze strony stawu kolanowego. Zaburzenia czucia wśród tej grupy, obserwowane od momentu zabiegu, zlokalizowane w okolicach blizn pooperacyjnych, odnotowano u 58% badanych.

• 66,7% osób informowało mnie o dolegliwościach bólowych ze strony stawu kolanowego, które pojawiają się podczas intensywnego wysiłku fizycznego. Warto dodać, że spośród tej grupy, 33,4% osób uzyskało wynik A podczas badania obiektywnego!

• Uczucie „chrupania”, „przeskakiwania” zaobserwowano u 47% badanych. Wrażenia te najczęściej były zlokalizowane w okolicach rzepki. Niemniej jednak, u niektórych osób odgłosy „trzeszczenia” dochodziły z wnętrza stawu (przedział boczny).

• Po zabiegu operacyjnym z rekreacyjnego uprawiania sportu zrezygnowało 20% respondentów.

Odpowiedź na ponowione pytanie powyżej, brzmi następująco: pacjent może powrócić do czynnego uprawiania sportu tylko i wyłącznie wtedy, gdy uzyska on wynik bardzo dobry (A) wg zmodyfikowanej skali IKDC, legitymuje się prawidłową kontrolą nerwowo-mięśniową stawu kolanowego (test funkcjonalny) oraz uzyska wynik pozytywny wyżej opisanego testu!

Jak już wspomniałem, tylko 6 osób spośród 30 spełniło te kryteria. Co to oznacza dla innych pacjentów? Koniec ze sportem? Otóż nie. Jednak zazwyczaj polecam ograniczać się do sportów pozbawionych szybkiej zmiany kierunku ruchu, nagłego zahamowania/ustabilizowania piszczeli względem uda czy zeskoków z wysokości. Jeżeli pacjent odczuwa przymus uprawiania tych dyscyplin, polecam robić to w stopniu rekreacyjnym, mało intensywnym. Formy rekreacji ruchowej, które polecam osobom po rekonstrukcji ACL to: pływanie (szczególnie kraul), kolarstwo, bieg na nartach, trekking, nordic walking, ćwiczenia na siłowni, fitness.

Operacyjna rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest leczeniem z wyboru.
Ortopedzi zwracają uwagę na konieczność przeprowadzenia takiego zabiegu u ludzi młodych i aktywnych fizycznie. Czasami pojawia się jednak możliwość leczenia nieoperacyjnego, które obarczone jest pewnym rygorem przestrzegania odpowiednich zasad usprawniania.

W przypadku wyboru leczenia nieoperacyjnego, postępowanie rehabilitacyjne polega przede wszystkim na edukacji pacjenta, ograniczeniu pewnych rodzajów aktywności fizycznej oraz na systematycznym przeprowadzaniu odpowiednich ćwiczeń adoptujących staw do funkcjonowania bez więzadła krzyżowego przedniego. Podstawowe zasady zachowania się podczas wykonywania aktywności fizycznej o charakterze sportowym to: unikanie gwałtownych ruchów, szybkiego zatrzymywania się z biegu, częstego i dynamicznego zmieniania kierunku podczas biegu, wyskoków, piwotów, zbyt długotrwałego obciążania stawu. Mówi się również o ograniczeniu ćwiczeń siłowych przeprowadzanych w otwartych łańcuchach biokinematycznych, w których punkt przyłożenia obciążenia byłby umieszczony dystalnie.

Efekty nieoperacyjnego leczenia zerwanego więzadła krzyżowego przedniego są zróżnicowane. Niektórzy autorzy donoszą o bardzo dobrych wynikach takiego postępowania, niemniej jednak, należy zwrócić uwagę, że do takiego leczenia należy kwalifikować pacjentów spełniających ściśle określone kryteria, a podstawowym wymogiem jest wyeliminowanie z życia codziennego takich rodzajów sportu jak: koszykówka, piłka nożna, hokej, siatkówka, narciarstwo.

Porównując wyniki badań autorów w dobie dzisiejszej, do publicystów z lat ubiegłych, można zauważyć zdumiewający postęp medycyny w tej dziedzinie. Rezultaty leczenia z roku na rok są coraz lepsze. Tak rozwijająca się sytuacja stanowi znakomitą prewencję wczesnych zmian zwyrodnieniowych u ludzi młodych, a co za tym idzie, mniej radykalne postępowanie w przypadku pojawienia się choroby zwyrodnieniowej w wieku późniejszym.

Bardzo dziękuję za cierpliwość i uwagę. Na koniec chciałbym namówić wszystkich po rekonstrukcji ACL, aby zastanowili się poważnie nad zaplanowaniem postępowania rehabilitacyjnego. Czasami warto dołożyć troszkę pieniążków i poświęcić więcej czasu - efekty po 5 latach od zabiegu są wówczas diametralnie inne!!! Nie oszczędzajmy na zdrowiu!!! Kolana mają nam służyć przez całe życie!!!

Przypominam, że już można korzystać z moich usług na terenie Podhala, Spiszu i Orawy. Kolano jest moim konikiem. Równie często pomagam osobom po ednoprotezoplastyce bioder i kolan, oraz z bólami kręgosłupa.

Szczegółowe informacje:

http://rehabilitacjanowytarg.blogspot.com/

रहबिलिताच्जा व नोव्य्म तर्गु इ ओकोलिकाच.

ACL - pomoc.

Szanowni czytelnicy, w razie jakichkolwiek pytań związanych z ACL i moją poradą naukową, proszę pisać na email podany już w tym blogu (kumakowiec@gmail.com) lub dzwonić bezpośrednio (889282776).

Bardzo dziękuję :)

Rehabilitacja - Nowy Targ

Uwaga!!!

Już niedługo będzie można skorzystać z bezpłatnych porad rehabilitacyjnych na terenie Nowego Targu!!!

Spotkania będą w formie rozmowy, instruktażu. Będę dostępny dla każdego pacjenta jeden dzień w tygodniu przez około 1,5 godziny.

Jeżeli masz jakiś problem zdrowotny i wiesz, że rehabilitacja przyniesie Ci ulgę, poprawę stanu zdrowia a co za tym idzie samopoczucia - przyjdź! Przecież to nic nie kosztuje!!!

Porady będą całkowicie darmowe.

Więcej szczegółów już niebawem. W celu uzyskania dokładniejszej informacji, zachęcam do kontaktu ze mną, mail i telefon podałem w poście wcześniejszym.

Rehabilitacja - Nowy Targ

Kumakowiec oświadcza wszem i wobec, że przeszedł pozytywnie egzamin zawodowy i w uzyskał tytuł zawodowy MAGISTRA FIZJOTERAPII.

W związku z tym, planuję rozpocząć działalność na terenie Podhala, Spiszu i Orawy.

Już niedługo będzie można skorzystać z rehabilitacji w Nowym Targu, Zakopanem i okolicach.

Specjalizacja:
- rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego i tylnego, urazy łąkotek i pozostałe dolegliwości stawu kolanowego,
- endoproteza stawów kolanowego i biodrowego. Powrót do aktywności sportowej po kapoplastyce stawu biodrowego,
- kontuzje stawu barkowego i rehabilitacja po zabiegach operacyjnych na bark,
rehabilitacja po zabiegach operacyjnych operacyjnych i innych – wczesna i w okresie późniejszym (powrót funkcji).

Co oferuję: dużą wiedzę, wciąż rosnące doświadczenie, fachowe poradnictwo, kompleksowo przygotowaną terapię, w skład której wchodzi postępowanie oparte na wielu metodach terapeutycznych.

Cena zabiegu? Do uzgodnienia :)

Cennik oparty jest na zindywidualizowanej analizie przypadku, w związku z czym zachęcam do pierwszego spotkania, w celu ustalenia strategii postępowania rehabilitacyjnego.

UWAGA!!! PIERWSZA KONSULTACJA, DIAGNOZA I PIERWSZA SESJA ZA DARMO!!!

Nie przepłacaj!!! Umów się na pierwszą darmową wizytę i sprawdź jakość usług przeze mnie oferowanych.

Kontakt:
kumakowiec@gmail.com
tel: 889 282 776

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego - ocena wyników leczenia pooperacyjnego

Przedstawiam wam wyniki moich badań dotyczących stanu pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Chętnych zapraszam do zapoznania się z treścią tekstu, który znajduje się na tej stronie:

http://docs.google.com/fileview?id=0B7iiX7sGkCOnMzNhZjUzODktZWUzMC00YTEwLWJjNWYtMjI4MmU2NjVjZjY1&hl=pl

RYS HISTORYCZNY ARTROSKOPOWEJ REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO

Niewielu zdaje sobie sprawę z tego, że tak popularna obecnie metoda diagnostyczna i lecznicza jak artroskopia, jeszcze kilka lat temu była marzeniem szpitali w niedużych miasteczkach polskich. Bardzo dobrze pamiętam sytuację z sali szpitalnej jednego ze szpitali małopolskich, która miała miejsce w 2002 roku. W owym pomieszczeniu znajdował się dwudziestoletni chłopak, który 5 dni wstecz przeszedł rekonstrukcję WKP. Nie było by w tym nic dziwnego, gdyby operacja była przeprowadzona za pomocą artroskopu. Niestety osoba ta nie miała tego szczęścia. Była operowana tradycyjną metodą (artrotomia), bez użycia tego, można rzec, genialnego wynalazku. Wynikiem tego była blizna długości ponad 15 cm, przebiegająca przez sam środek kolana. Mimo, że pacjent przeszedł obecnie średnio trudny zabieg, kolano wyglądało jak po endoprotezoplastyce. Niestety wymagało operacji rewizyjnej.

Artroskopia jest procesem, który pozwala na endoskopowe oglądanie wnętrza stawu. Artroskop jako urządzenie, można traktować jak przyrząd zarówno diagnostyczny, jak i operacyjny. Popularnym stało się w obecnych czasach, przeprowadzanie artroskopii zwiadowczej – diagnostycznej. Według wielu autorów, jest to najbardziej obiektywne badanie stawu kolanowego. Warto zauważyć, że w okresie mniej więcej ostatnich 30 lat, do procesu diagnostycznego wprowadzono wiele metod, m. in. tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, ultrasonografię. Nie ulega wątpliwości, że technika artroskopowi zrewolucjonizowała obecne postępowanie terapeutyczne.

Pierwszą osobą, która przeprowadziła zabieg artroskopii, był Duńczyk Severin Nordentofta. On za pomocą własnego przyrządu zwanego "trokarendoskop" doniósł o udanych próbach "zaglądania" do wnętrza stawu kolanowego. Jako pierwszy nazwał tą procedurę jako arthroskopia genu. Właściwy rozwój tej dziedziny nauki przypisuje się do okresu po II Wojnie Światowej.

Światowym prekursorem w rozwoju tej procedury był Japończyk Watanabe, uczeń Takagi. Skonstruował on swój własny artroskop i jako pierwszy wykonał operację artroskopową. W 1957 roku powstał pierwszy na świecie „Atlas Artroskopii” tegoż autora.

Metoda okazała się być bardzo dobra, co sprawiło, że bardzo szybko pojawiła się na pozostałych kontynentach. Jak łatwo można przewidzieć, wraz z rozwojem techniki, postępującej miniaturyzacji, artroskopia stała się niemal standardowym postępowaniem leczniczo – diagnostycznym. Niewątpliwie burzliwy rozwój sportu przyczynił się do popularyzacji metody leczniczej, która z założenia miała być mało inwazyjna i po której zawodnik mógł w możliwie szybkim czasie powrócić do uprawiania danej dyscypliny.

Klinika Ortopedyczna w Warszawie była pierwszym miejscem w Polsce, w której rozpoczęto wykonywanie zabiegów artroskopowych. To wydarzenie datuje się na rok 1974. Nie od razu jednak zaczęto przeprowadzać rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego przy pomocy artroskopu.

„Pierwszą próbę plastyki więzadła przeprowadził Hey Groves w 1917 roku. Polegała ona na

wytworzeniu z pasma biodrowo – piszczelowego uszypułowanego obwodowo paska długości około 20 cm, którym – po przeprowadzeniu go przez kanały kostne – odtworzyć można jednocześnie więzadło krzyżowe przednie i poboczne piszczelowe.”

Rozumując dalej tym tokiem myślenia, nietrudno przewidzieć, że metod rekonstrukcji w ostatnim stuleciu było wiele. Jedną z najpopularniejszych obecnie metod plastyki więzadłowej jest wykorzystanie więzadła właściwego rzepki. Już w latach trzydziestych stosowano jego części do tych celów. W roku 1963 Jones podał nową, na ówczesne czasy, metodę plastyki więzadłowej przy użyciu pasma składającego się z 1/3 środkowej części więzadła rzepki, z zewnętrznej części rzepki oraz z części ścięgna mięśnia czworogłowego uda. W dalszych losach tej metody opracowano kilka modyfikacji zabiegu. W wielu badaniach wykazano, że przeszczep pochodzący z więzadła właściwego rzepki jest najodpowiedniejszy pod względem właściwości elastycznych i odporności mechanicznej. Jednak biorąc pod uwagę skutki uboczne, jakimi były bóle w okolicy rzepki, wczesna chondromalacja, zerwanie wszczepu, ograniczenie wyprostu kolana, podwichnięcia rzepki a także zerwanie pozostałej części więzadła rzepki, szukano innych rozwiązań.

Jedną z nowatorskich metod było wykorzystanie łąkotki lub autogennego przeszczepu skóry do odtworzenia przebiegu więzadła. Czynności te nie zyskały jednak zbyt wielu zwolenników.

Alternatywą dla powyższej metody jest obecnie powszechnie stosowana plastyka więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu mięśni „gęsiej stopki”, a zwłaszcza mięśnia smukłego i półścięgnistego.

Prekursorami tych technik operacyjnych byli Lindemann i Augustine ze współpracownikami, który w roku 1954 opisał dynamiczną rekonstrukcję WKP przy użyciu ścięgna mięśnia półścięgnistego, przeprowadzonego przez dół międzykłykciowy i kanał kostny w kości piszczelowej.

Obecnie najpopularniejszą metodyką pobrania przeszczepu jest odseparowanie ścięgien obwodowych mięśni półścięgnistego i półbłoniastego. Następnie wykonuje się ich fiksację w kanałach kostnych.

Do lat osiemdziesiątych operację wyżej opisane były wykonywane w sposób tradycyjny. Przeprowadzało się artrotomię – czyli otwarcie stawu – i wykonywało się zabieg. W latach osiemdziesiątych rozpoczęto rutynowo stosować artroskopowe rekonstrukcję więzadła

krzyżowego przedniego. Metoda ta umożliwia wcześniejsze odzyskanie przez pacjentów sprawności kończyny w porównaniu z operacją przeprowadzoną metodą artrotomii. Skuteczność takiego postępowania spowodowała bardzo szybką ekspansję nowego trendu w chirurgii kolana do wielu szpitali publicznych Obecnie urządzenie umożliwiające wykonywanie artroskopii znajduje się w większości szpitali posiadających oddział ortopedyczny.

Osobnym tematem jest zagadnienie dotyczące najodpowiedniejszego materiału, który mógłby być substytutem więzadła krzyżowego przedniego. Dotychczas rozdział ten traktował o autogennych przeszczepach. Brano tutaj pod uwagę wiele możliwości, z których najlepszymi okazywały się być przeszczepy z więzadła właściwego rzepki oraz ścięgien mięśni półścięgnistego i półbłoniastego.

Wielu naukowców, próbując ograniczyć do minimum ingerencję chirurgiczną, poszukiwało alternatywy dla przeszczepów autogennych. Próbowano opracować „więzadło sztuczne”, znaleźć coś, co nie pochodziłoby z organizmu chorego a idealnie nadawałoby się na nowe więzadło. Próbowano stworzyć protezę więzadła krzyżowego przedniego. Według prof. dr hab. med. A. Góreckiego protezy mogą być w formie: rusztowania, którego celem podstawowym jest napełzanie na niego tkanki łącznej gospodarza, która stopniowo przejmuje funkcję stabilizujące, powrózki – zabezpieczają staw przed nadmiernymi siłami podczas wgajania się protezy, wzmocnienia – wzmocnienie przeszczepów autogennych stosowanych do celów odtworzenia uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego.

Pierwszą osobą, która próbowała stosować protezy WKP był Alwyn Smith. On to już w roku 1918 stosował nylonowe protezy. Jego eksperymenty kończyły się jednak niepowodzeniem. Protezy szybko ulegały zerwaniu.

Burzliwy rozwój tej metody postępowania nie doprowadził jednak do skonstruowania takiego

materiału, który nadawałby się na prawie idealną protezę więzadła krzyżowego przedniego. Niemniej jednak ciągle prowadzone są eksperymenty i badania. Ich wynikiem jest kolejna metoda operacyjna, wykorzystująca sztuczny materiał. Metoda LARS, bo o niej mowa, od niedawna zaczęła być stosowana w między innymi polskich szpitalach.

Ligament Augmentation and Reconstruction System (LARS) jest to sztuczne więzadło wykonane z włókien poliestrowych, które ma bardzo podobne właściwości do WKP. Tą techniką można również leczyć dysfunkcję stawu barkowego, ścięgna Achillesa, więzadeł stawu skokowego, więzadła krzyżowego przedniego. Struktura ta jest umieszczona obok uszkodzonego więzadła i stanowi idealne rusztowanie dla gojącej się tkanki. Nowe tkanki szybko obejmują syntetyczne włókno sztucznego więzadła, zastępując uszkodzone.

Propagatorem tej metody jest francuski ortopeda, dr Jacąues - Philippe Laboureau. Badania nad tą metodą trwały od roku 1985. W 1992 roku wielu chirurgów na świecie rozpoczęło testy nowej protezy więzadła. Miejmy nadzieję, że będą to udane próby.

Źródła:

Jerzy Widuchowski, Wojciech Widuchowski, Marek Paściak "Arstrskopia stawu kolanowego – historia i teraźniejszość." WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2005, LVIII, 1–2,

Pod redakcją prof.dr hab. med. Andrzeja Góreckiego „Uszkodzenia stawu kolanowego”

http://www.medpolonia.pl /files/napisali/11.02.2009_TTW.pdf , wejście 21 listopad 2009, godzina 19:07.

Ruszcie księżyc kolanem!

Pewna świeżo upieczona fizjoterapeutka wprawiła w ruch moje neurony, krążyły i krążyły i krążyły. W kółko, po obwodzie lewej i prawej półkuli. Krążą, myślą.

„Myśli się myślą.”

Aktywność fizyczna u osób po rekonstrukcji ACL. Jaka jest? A może, jaka powinna być?

Jest różnie. Jedni wracają do zajęć sportowych, inni nie. Jedni wracają na 100%, inni na pół gwizdka. Uśredniając, średnio z tym jest. Czy jest to istotne? Jeżeli tak, to kiedy?

Według kumakowca, zapisane zostało co następuje:

wśród osób, które znam, po rekonstrukcji, na chwilę obecną, 30% wróciło do sportu. Pozostałe 70% na pół gwizdka i już nie.

Jakie to ma znaczenie teraz? Nikłe. Poniekąd, na aktywność może wpłynąć znacznie stabilność kolana. Jeżeli jest dobra, jest powrót. Jeżeli nie – ograniczamy się. Prawda? Niekoniecznie. Znam wiele osób, które z kontuzją cisną na treningach ile wlezie.

Podsumowując – aktywność fizyczna nie zależy od stabilności kolana! Znam osobę po rekonstrukcji ACL prawego, która miała zerwane całkowicie lewe i o tym nic nie wiedziała. Grała dalej w piłkę, myśląc, że jest wszystko ok.

Od czego zależy aktywność fizyczna po rekonstrukcji ACL? Od stabilności troszkę, od samozaparcia, od badania przez lekarza ortopedę 2 lata po zabiegu – fachowo nazywa się to wizytą kontrolną!!!! On tutaj powinien uświadomić pacjenta, na co może sobie pozwolić pacjent z takim kolanem. Przypominam, że kolano stabilne nie oznacza kolana „takiego jak dawniej”. Stabilność może być odtworzona w 99% lub w 70%. Jest różnica? Bardzo duża!

Na koniec pytanie? Co jest jedną z przyczyn powstania zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego? Uraz stawu (zerwanie więzadła). Nawet w stabilnych kolanach, po 8-9 latach po operacji pojawiają się oznaki zmian zwyrodnieniowych. I to nie tylko u sportowców! U ludzi, którzy nie uprawiają sportu, też to odnotowano. 

Przyczyna – nieznana. Przecież stabilne jest kolano! Ale brak łąkotki! Czy to może mieć duży wpływ? Ano może. Znaczny. 

Pytanie – co się dzieje w wieku 50 lat z pacjentem którzy ma zmiany zwyrodnieniowe powodujące objaw nocnego bólu? Tylko nieliczni znają odpowiedź. A przyczynami tych zmian z pewnością w wielu przypadkach będzie uszkodzony ACL!!!

A więc, jaka powinna być aktywność fizyczna po rekonstrukcji ACL? Umiarkowana, indywidualnie dostosowana do stabilności kolana, rekreacyjna, z odpowiednim odpoczynkiem, unikająca przeciążenia stawu. Po zabiegu najlepiej zapytać rehabilitanta na co można sobie pozwolić.

Polecił bym też zadać pytanie, na jak długo to coś, zwane aktywnością fizyczną, może być stosowane w moim kolanie po operacji. Ile ja jeszcze będę grał w piłkę? Rok, dwa, pięć? Zarobię na tym, zwróci mi się to w przyszłości, kiedy będę potrzebował kasę na leczenie moich zmian zwyrodnieniowych?

Nie wiem. Wątpię. Nie w polskich ligach. Nie amatorsko.

Myśl się myśli.

Czucie głębokie kolana

Dziś omówimy sobie czucie głębokie w stawie kolanowym.

Co to jest czucie głębokie? Kiedy go używamy? Czy ćwiczenia czucia głębokiego po operacji mogą przynieść mi jakieś korzyści?

Czucie głębokie – inaczej proprioceptywne – na czym polega? Jest to zjawisko, z którego każdy z nas korzysta nie mając o tym pojęcia.

Jest to czucie pozycji, w jakiej znajduje się dana część ciała (czyli np. zamykasz oczy i czujesz, czy ręce albo nogi są uniesione, opuszczone lub zgięte). Czucie wibracji to też czucie głębokie. 

(słowa Aniolka z forum FAR).

Jak to działa? A więc w naszym narządzie ruchu (tutaj kolanie) jest pełno zakończeń nerwowych różnego rodzaju. Te zakończenia odpowiadają za różne rzeczy w naszym stawie. Działają jak czujnik w baku samochodu – kiedy brakuje paliwa – informuje nas o tym. Tutaj, kiedy coś się dzieje w kolanie (np. kopiemy piłkę) cała salwa impulsów z kolana, poprzez rdzeń kręgowy, biegnie wprost do naszego najważniejszego organu – mózgu. To właśnie w nim są przetwarzane podstawowe informacje o naszym kolanie (np. ból, gorąco, opuchlizna, „nieswojość” kolana). Część impulsów nie dociera do mózgu. Zatrzymuje się na poziomie rdzenia kręgowego – tu tworzy się tzw. prosty łuk odruchowy – to oznacza, że impuls zatrzymuje się w rdzeniu kręgowym i szybko biegnie do mięśnia, który wykonuje odpowiednią czynność. Przykład: kiedy złapiemy coś gorącego, nie wiedząc wcześniej, że jest to gorące, szybko puszczamy dany przedmiot. To jest właśnie krótki łuk – nie myślimy o tym, co mamy zrobić. Inny przykład dla nogi – idąc po chodniku nasza noga wpada w dziurę, cudem nie skręcamy kostki, ponieważ jakoś się wybroniliśmy. Sami nie wiemy jak. Mówimy o szczęściu. I szczęście też ma tutaj duży wpływ, niemniej jednak, to właśnie seria krótkich łuków odruchowych pozwoliła czynnie ustabilizować stopę – napięcie odpowiednich mięśni uchroniło nas przed skręceniem. Oczywiście, przy dużej wyrwie w chodniku i szybko działającemu bodźcu nie jesteśmy w stanie się wybronić. Przykładowo – ostatnio badałem kolano ochroniarza, który biegł w nocy za złodziejem i wpadł w dziurę w chodniku. Zerwał ACL.

Dokładnie o receptorach stawowych: według prof. Góreckiego w stawie kolanowym rozróżniamy następujące zakończenia czucia głębokiego:

• ciałka Ruffiniego są zlokalizowane w torebce stawowej, łąkotce przyśrodkowej, więzadle pobocznym przyśrodkowym i więzadle krzyżowym przednim. Receptory te reagują wolno i mają niski próg pobudliwości mechanicznej. Sygnalizują statyczną pozycję stawu, ciśnienie śródstawowe, zakres i szybkość ruchu. Dostarczają informacji na temat kąta ustawienia stawu i ruchów kończyny. Obejmują one główną rolę w przekazywaniu bodźców ze „środkowego zakresu ruchu” kolana.
• Ciałka Pacciniego reagują szybko i mają niski próg pobudzenia mechanicznego. Najwięcej ich występuje w obrębie torebki stawowej, łąkotki przyśrodkowej i więzadle krzyżowym przednim. Receptory te są nieczynne w nieruchomym stawie oraz w trakcie powolnych, jednostajnych ruchów skrętnych. Uważane są za mechanoreceptory dynamiczne – uaktywniają je ruchy ze zmienną prędkością.
• Ciałka Golgoego występują głównie w więzadłach krzyżowych i pobocznych oraz w łąkotce przyśrodkowej. Reagują wolno, mają wysoki próg pobudliwości, są nieaktywne w nieruchomym kolanie. Mierzą napięcie więzadeł w ułożeniach granicznych stawu dla danego ruchu.
• Wolne zakończenia nerwowe tworzą stawowy system ochronny. Są nieaktywne w warunkach fizjologicznych. Uaktywniają się, gdy na staw zadziała nieprawidłowe obciążenie mechaniczne lub środki chemiczne.

Należy zdać sobie sprawę, że ACL jest bogato unerwione i ma niemały wpływ na biomechanikę kolana. Fakt, że jest zerwane, powoduje brak części impulsacji. Rekonstrukcja ACL pozwala odtworzyć unerwienie, ale niestety nie od razu. Mówi się, że inerwacja (ponowne unerwienie) pojawia się nawet do 3 lat po zabiegu. Obecnie wiemy, ŻE SIĘ POJAWIA! To jest pewne. Niestety, nie wiemy dokładnie kiedy. Dlatego też, mój osobisty pogląd na ten temat – ćwiczymy czucie głębokie od samego początku. Oczywiście, mowa tutaj o okresie, który zgodnie z programem rehabilitacji na to pozwala.

Jak wyglądają ćwiczenia czucia głębokiego? Różnie. Zależy to od inwencji twórczej terapeuty. Na początku są to określone ruchy  nóg. Uczymy się „czuć” swoją kończynę, później są one połączone z ćwiczeniami równoważnymi (stanie na jednej nodze, przysiad na jednej nodze, skok na jednej nodze (dla dobrze wygojonych – 6-9 miesiąc po operacji)), chodzenie po nierównym podłoży, zabawa na różnych przyrządach (batuta i inne do ćwiczeń m.in. równoważnych).

Czy warto to w ogóle ćwiczyć?

Warto! Przykładami są pacjenci, którzy według mojej oceny stabilność kolana mają na 95% odtworzoną, a boją się skoczyć w dal na jednej nodze. 

Dlaczego? Nie ufają swojej kończynie. Mówią, że kolano jest OK ale to głowa nawala, pozostaje uczucie niepewności, obawy.

Jedna z Pań, którą operował mistrz skalpela kolanowego województwa podkarpackiego 

(dlatego mistrz, że do tej pory tylko jedna osoba przeze mnie przebadana miała średnie kolano po jego operacji, niemniej jednak, nie była to wina operacji, tylko tej osoby – załatwiła nogę w 2 miesiące po operacji po pijanemu na dyskotece)

miała kolanko w moim odczuciu złożone idealnie. Gdyby nie blizna, nie poznałbym, wykonując testy, że kobieta była operowana. Wróciła do jazdy na nartach, ale jeździ na tyle wolno, aby się nie przewrócić. Cały czas uważa na nogę.

Jeżeli stabilność jest wzorowa – moim zdaniem – zabrakło ćwiczeń równoważno – proprioceptywnych. Niedobór tych ćwiczeń powoduje właśnie takie odczucia.

Przypominam, że celem tego zabiegu jest odtworzenie stabilności kolana. 

Przypominam, że stabilność kolana odtwarzamy w dwóch kolejnych celach:

- ochrona chrząstki stawowej,

- powrót do pierwotnej aktywności fizycznej (w tym sportu).

Przypominam, że pomijając etap ćwiczeń czucia głębokiego, możemy nie osiągnąć dostatecznej stabilizacji nerwowo – mięśniowej, co może skutkować nieprzyjemnymi incydentami w powrocie do sportu.

A więc ćwiczmy moi drodzy czucie głębokie kolana!

PS. Górale wiedzą, co mówią ;D

http://kumakowiec.flog.pl/wpis/758015/zapraszam-na-kolejke-gorska-

Bez ACL przez 24 LATA!!!

Do dnia dzisiejszego zachwycałem się osobami, które po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego legitymowali się ujemnymi testami Lachmana, szuflady przedniej, pivot shift i moim autorskim testem, którego metodykę postaram się kiedyś pokazać, podczas badania internetowego. Szczyt zachwytu osiągałem, gdy w kolanie nie strzelało, trzeszczało, kiedy było pełne zgięcie i wyprost, kiedy pacjent bez problemu znów jeździł na nartach.

Do dnia dzisiejszego.....

… uproszczone studium przypadku:

pacjent XX, wiek 47 lat, mężczyzna. Pierwszą kontuzję kolana odnotował w styczniu 1981 roku. Skręcił nogę podczas wypychania samochodu. Od tamtego czasu odczuwał uciekanie kolana. Przeżył około pięciu skręceń tego stawu, po których założono mu gips na 10-14 dni. Leczono go zachowawczo. Z zerwanym więzadłem krzyżowym przednim funkcjonował 24 lata.

Dlaczego się nie poddał operacji?

Wówczas artroskop nie był tak popularny jak teraz, operację wykonywało się przez całkowite rozcięcie powłok skórnych i odsłonięciu stawu (tzw. artrotomia). Zobaczył osobę, która taką operację przeszła. Wystraszył się. Zrezygnował z leczenia operacyjnego.

Do operacji przekonał go pewien lekarz, do którego zgłosił się z problemem ustępowania (uciekania) kolana, podczas wykonywania czynności codziennych. Operację wykonano techniką laparoskopową (artroskopową).

Karta leczenia szpitalnego z roku 2005 stwierdza: stan łąkotek prawidłowy (obydwu), więzadło krzyżowe tylne prawidłowe, chrząstka kłykcia bocznego prawidłowa, chrząstka rzepki prawidłowa, chrząstka plateau piszczeli prawidłowa, USZKODZONE WIĘZADŁO KRZYŻOWE PRZEDNIE, CHRZĄSTKA KŁYKCIA PRZYŚROKOWEGO – CHONDROMALACJA IV!!!

Przed operacją dodatnie objawy Lachmana, Pivot Shift, szuflady przedniej.

Operacja obejmowała zrekonstruowanie więzadła krzyżowego przedniego poczwórnym pęczkiem ze ścięgna mięśnia półścięgnistego metodą Endobutton.

Pacjent odbył cykl rehabilitacji w sanatorium – 1 miesiąc, potem 20 zabiegów w gabinecie (ambulatoryjnie). Potem ćwiczył sam według wskazań.

BADANIE PO OPERACJI:

- subiektywnie: nie lubi biegać, czuje się nieswojo, prócz tego jeździ na nartach, rowerze, pływa, ćwiczy na siłowni, normalnie funkcjonuje i pracuje. Nic go nie boli, nic nie strzela, nic nie chrupie.

- Ogólne rozluźnienie stawów wg skali Beightona mieście się w normie, kolana i stawy skokowe określam jako normalne, bez odchyleń,

- obwody nogi operowanej: 1 – 45 cm, 2 – 49 cm, 3 – 55 cm.

- Obwody nogi nieoperowanej: 1 – 46, 2 – 51, 3 – 57,5

- ułożenie rzepki określam jako w normie,

- norma długości mięśnia czworogłowego uda – lekko przykurczony, co może być spowodowane deficytem zgięcia biernego i czynnego.

- Zgięcie w nodze operowanej oceniane na podstawie odległości pięty od pośladka w pozycji leżenia na plecach: bierne – odległość wynosi 10 cm, czynnie 20 cm. W nodze nieoperowanej odpowiednio 0 cm i 18 cm (0 oznacza, że dotyka piętą pośladka).

- W skali IKDC, badania stabilności: Lachman: B, Szuflada przednia B, Pivot Shift B.

- Krepitacje są delikatnie odczuwane pod rzepką, tylko w ruchu imitującym klękanie, siad na krzesełku.

- Podczas biernego zginania i prostowania kolana wyczuwałem nadmierne tarcie w przedziale przyśrodkowym stawu kolanowego – pacjent tego nie czuł. Zaczął odczuwać po mojej uwadze.

- Na odpowiedź, czy skoczyłby w dal na jednej nodze operowanej odpowiedział, że podjąłby się tego bez żadnych obaw.

- Mój test sklasyfikowany jako ujemny!!! Co jest niezwykłą rzadkością!!!

Zastrzegam, że badanie stabilności stawu kolanowego nie było w moim odczuciu dostatecznie obiektywne, gdyż pacjent nie był w stanie odpowiednio rozluźnić mięśni kończyny dolnej. Niemniej jednak, ujemny wynik mojego autorskiego testu pozwolił mi przypuszczać, że owa stabilność jest na takim właśnie poziomie, jak opisałem wyżej. Tak też sklasyfikowałem tego pacjenta.

Czy leczyć się operacyjnie w przypadku zerwania więzadła krzyżowego przedniego? Moja odpowiedź do dzisiaj byłaby twierdząca. Jednak po godzinie 10 rano, mam niemałe wątpliwości. O ile taka operacja wydaje się konieczna u ludzi młodych i aktywnych fizycznie, o tyle poważnie zastanawiałbym się, w przypadku ludzi po 40 roku życia.

Co zauważyłem: istotnie, operacje te pozwalają na odtworzenie stabilności, ale nie ma do tej pory naukowej, surowej statystyki, która pozwoliłaby stwierdzić, że zapobiegają przedwczesnym zmianą zwyrodnieniowym! A to, że nieoperacyjne leczenie może być skuteczne, przekonałem się dzisiaj na własnej skórze. Pacjent, pomimo że cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, funkcjonuje na wysokich obrotach. Jak na ironię narzeka na biodro, ale tylko podczas całodziennego wysiłku fizycznego.

Czy zmiany zwyrodnieniowe IV stopnia bolą? Nie zawsze!!! I to akurat jest już naukowo udowodnione. Otóż osoby, które czynni zajmują się wysiłkiem fizycznym, i nie mówię tutaj wcale o sporcie, mają podwyższony próg odczuwania bólu, przez co, nie odczuwają go aż tak dogłębnie.

Oceniając zdjęcie RTG tego pana, stwierdzam, że po 24 latach od urazu (zerwania ACL) wykonane przed zabiegiem rekonstrukcji zdjęcie nie pokazało istotnego zwężenia szpary stawowej, niemniej jednak, symptomy pojawiających się zmian zwyrodnieniowych można się dopatrzyć.

Czy owy wywód do czegoś prowadzi?

Otóż nie wiem! Po prostu jest według mnie bardzo ciekawy. Tym bardziej ciekawszy zrobił się po przebadaniu dzisiejszej serii pacjentów. Zazwyczaj trafiam na sportowców czynnych, którzy w moim diagnostycznym odczuciu mają stabilność operowanego kolana zachowaną, jednak legitymują się objawem zwanym chondromalacja, który to jest już powoli chorobą społeczną, gdyż dotyczy większość osób po rekonstrukcjach, ale nie tylko! Samo usunięcie fragmentu łąkotki na tyle skutecznie zakłóca biomechanizm ochrony chrząstki, że przy nieodpowiednim „dbaniu o staw” należało by się tego objawy spodziewać.

Pozdrawiam serdecznie czytelników i nie tylko.

Dobranoc, a na noc polecam serdecznie filmik:

http://www.youtube.com/watch?v=aZBhyPiyeOs